Виды ожогов, ожоговая болезнь и ожоговый шок

В последней редакции МКБ все виды ожогов по степеням кодируются под индексами с Т20 по Т32. При классификации ожогов в современных медсправочниках учитываются глубина и площадь поражения, регенеративные фазы и периоды течения. При активном, обширном воздействии поражающего вещества на ткани может развиться ожоговый шок, в некоторых случаях диагностируется ожоговая болезнь.

Ожог — это один из видов травмы, возникающей при действии на ткани организма высокой температуры (электромагнитные излучения оптического диапазона, зажигательные огнесмеси, пламя, пар, кипяток), агрессивных химических веществ, электрического тока и ионизирующего излучения.

Классификация химических, термических и других видов ожогов

При классификации ожогов в зависимости от вида воздействия на ткани выделяют следующие:

• термические — связанные с воздействием высоких температур (открытый огонь, взрывы жидкостей и зажигательных смесей, горячие клейкие вещества, кипящие жидкости, газы и пар при горении — ожоги дыхательных путей, солнечные ожоги — дистантные термические ожоги и раскаленный металл — контактные ожоги;
• химические — воздействие кислот, щелочей, хим. растворителей, компонентов ракетного топлива, боевых хим. веществ;
• радиационные (лучевые) — воздействие радиоактивных веществ, рентгеновского облучения и ядерной энергии;
• электрические — воздействие техническим и атмосферным электричеством: общее (электротравма) и местное (электроожог), первичное (попадание молнии) и вторичное (через работающие электроприборы).

Ожоги классифицируют:

• по площади поражения (в процентах к поверхности тела);
• по глубине поражения (I, II, III-A, Ш-Б, IV степени);
• по периодам течения ожоговой болезни (шок, острая ожоговая токсемия, септикотоксемия, реконвалесценция);
• по фазам течения раневого процесса (первичные анатомо-функциональные изменения, реактивновоспалительный процесс, регенерация).

Тяжесть термической травмы обусловливается преимущественно обширностью обожженной поверхности, глубиной поражения кожи, подлежащих тканей. Более раннее определение площади и глубины ожогов способствует правильной оценке тяжести состояния пострадавшего и выбору наиболее рациональных методов лечения.

Определение площади ожога у взрослых: правила «девяток» и «ладоней»

Для определения площади ожога в повседневной практике целесообразно пользоваться сочетанием правила «девяток» или правила «ладони».

Используя правило «девяток» при определении площади ожога у взрослых, берется во внимание, что площадь отдельных областей тела взрослого человека (старше 15 лет) равна или кратна 9 и составляет:

• верхняя конечность — 9%;
• голова и шея — 9%;
• передняя поверхность туловища — 18%;
• задняя поверхность туловища — 18%;
• нижняя конечность — 18%;
• бедро —9%;
• голень и стопа — 9%;
• наружные половые органы, промежность — 1%;
• вся передняя поверхность тела взрослых — 51%;
• вся задняя поверхность тела взрослых — 49%.

При использовании правила «ладони» для определения площади ожогов исходят из того, что размер ладони взрослого человека составляет около одного процента кожного покрова тела.

Таблицы определения плошали ожога у детей

У детей с рождения до 15 лет для определения площади ожога используют данные таблиц:

Таблица «Вычисление площади ожога у детей»:

Таблица «Площадь ожога у детей с рождения до 15 лет в зависимости от возраста, в процентном соотношении»:

Определение глубины повреждения представляет некоторые трудности, особенно в первые минуты и часы после ожога, когда наблюдается внешнее сходство различных степеней ожога. Наиболее точно диагностировать глубину поражения удается к 7—14 дню.

Основные признаки ожогов верхних дыхательных путей

Частота ожога верхних дыхательных путей вырастает при увеличении площади ожога кожи. Так, при ожогах до 9% поверхности тела удельный вес ожогов дыхательных путей составляет 2,5%, а при поражении 50% поверхности тела и более — 67,4%. Вероятность получения ожога дыхательных путей определяется обстоятельствами травмы. Эти поражения чаще всего возникают в результате воздействия пламени, пара, раскаленного воздуха и дыма в закрытых помещениях. Такие признаки ожогов дыхательных путей, как наличие у пострадавшего ожога лица и шеи, обгоревшие волосы в носу, налет копоти на языке и нёбе, белесоватые пятна некроза на слизистой полости рта, делают диагноз ожог дыхательных путей несомненным. Также одними из основных признаков этого вида ожогов являются отек задней стенки носоглотки, осиплость голоса до афонии, боль в горле при глотании, сухой кашель, затрудненное дыхание

Наиболее полную картину ожога дыхательных путей можно увидеть с помощью бронхофиброскопии, позволяющей объективно оценить глубину и протяженность ожога. В первые 9-12 часов при ожоге дыхательных путей наступает бронхоспазм и развивается отек дыхательных путей, легких с дальнейшим развитием воспалительных очагов в дыхательных путях и легких.

В патогенезе ожога дыхательных путей необходимо отметить:

• нарушение функции трахеобронхиального дерева в связи с бронхоспазмом и поражением реснитчатого эпителия;
• изменения в самой легочной ткани в связи с нарушением микроциркуляции.

При значительном поражении кожи в сочетании с ожогом дыхательных путей развивается ожоговая болезнь с тяжелым течением и синдромом взаимного отягощения.

Все больные с ожогами дыхательных путей подлежат госпитализации.

Ожоги кислотами, щелочами и другими видами химических веществ: признаки и оказание первой медицинской помощи

Химические ожоги возникают в результате воздействия на кожу или слизистые оболочки едких жидкостей, концентрированных кислот, щелочей и солей некоторых тяжелых металлов. Глубина повреждения тканей при ожоге кислотами, щелочами и другими химическими веществами зависит от нескольких факторов:

• от природы вещества;
• от его концентрации;
• от его температуры;
• от длительности контакта.

Ожоги кислотами. Из минеральных кислот наиболее часто встречаются ожоги серной и соляной кислотами. В результате химического ожога кислотой возникает коагуляция тканевых коллоидов (коагуляционный некроз) и образуется сухой струп, который препятствует дальнейшему проникновению кислоты. Струп при действии серной кислоты — темно-серого, почти черного цвета. При действии соляной кислоты — серо-сапфирового, азотной кислоты — желтого цвета. Уксусная и карболовая кислоты оставляют на коже пятно зеленоватого цвета, которое постепенно темнеет. Ожоги кислотами, как правило, бывают глубокими.

Во время оказания первой помощи при ожоге кислотой обычно вполне хватает длительного промывания водой пораженного участка. Промывание раствором бикарбоната натрия не является более эффективным, чем промывание проточной водой. Еще одним моментом, затрудняющим использование нейтрализующих растворов на месте происшествия, является частое незнание химической природы агента. Поэтому оказывая помощь при ожоге кислотой целесообразно применять длительное (не менее 20—30 минут) промывание раны проточной водой.

Дальнейшее лечение ожогов кислотами не отличается от лечения термических ожогов. Ожоги кислотами часто приводят к образованию рубцов, в т.ч. келлоидных и контрактур.

Ожоги щелочами. Ожоги каустической содой встречаются чаще, чем ожоги каустическим калием или негашеной известью. Щелочи вызывают влажный (колликвационный) некроз. Подвергшиеся некротическому повреждению ткани еще в течение нескольких дней содержат щелочь. При химическом ожоге щелочью образуется мягкая, влажная, пенетрирующая корка белого цвета.

Чаше всего ожоги щелочами являются глубокими. Длительного и обильного промывания проточной водой при оказании первой помощи достаточно, если промывание проводят тотчас после ожога. Исключение составляют ожоги негашеной известью. При смешивании негашеной извести с водой происходит сильная экзотермическая реакция. Поэтому при контакте кожи с негашеной известью производят механическое удаление части извести с последующим промыванием оливковым маслом или жидким вазелином. Дальнейшее лечение производится как при термических ожогах.

Обширные ожоги, вызванные различными химическими веществами, могут приводить к значительным изменениям со стороны внутренних органов, а также к интоксикации. Это должно приниматься во внимание при проведении общего лечения, местного применения антидотов, целенаправленной дезинтоксикации.

Таблица «Нейтрализующие средства, применяющиеся местно во время оказания первой помощи при ожогах химическими веществами»:

Клинические признаки ожогов 1, 2, 3 и 4 степени

Клинически на ранних стадиях ожоговой болезни глубина ожогов определяется по признакам. Степени повреждения кожного покрова и подлежащих тканей классифицируются следующим образом.

Признаки ожогов 1 степени: гиперемия и отек кожи. Жгучая боль.

Признаки ожога 2 степени: отслойка эпидермиса с образованием пузырей, наполненных прозрачной жидкостью. Дно ожогового пузыря — розовая, влажная и блестящая ткань. Сильные боли 2—3 дня.

Признаки ожога степени 3-A: омертвение поверхностных слоев кожи, отек кожи и подлежащих тканей, содержимое ожогового пузыря желтоватое, жидкое или желеобразное. Ожоговая рана ярко-розового цвета, влажная. При ожогах агентами с высокой температурой может образоваться тонкий светло-желтый или коричневый суховатый струп, через который не просвечиваются сосуды. Болевая и тактильная чувствительность снижены.

Признаки ожога степени 3Б: гибель всех слоев дермы, плотный темнокрасный, коричневый или серо-бурый струп с просвечивающими тромбированными сосудами. До образования плотного струпа пораженная кожа сохраняет белесоватый цвет. Отсутствует болевая чувствительность.

Содержимое ожоговых пузырей геморрагическое, дно раны тусклое, бледное, в толще плотных сухих буроватокоричневых струпов, тромбированные подкожные вены. Болевая и тактильная чувствительность отсутствует.

Признаки ожога 4 степени: некроз кожи и расположенных под ней тканей. Внешний вид ожогов сходен с таковым при степени III-Б. Отсутствие мышц и сухожилий заставляет думать об их поражении. В первые часы после получения травмы четвертая степень ожога может быть диагностирована только при обугливании. Струп черный, плотный, с признаками обугливания.

В диагностике глубины ожогового поражения определенную помощь могут оказать сведения о характере термического агента, времени его воздействия. Ожоги пламенем, расплавленным металлом, перегретым паром под высоким давлением, как правило, бывают глубокими. Воздействие высокой температуры при кратковременной экспозиции (ожог пламенем вольтовой дуги, взрыв, ожог кипятком обнаженных участков тела) чаще приводит к поверхностному поражению кожных покровов. Характерным симптомом глубокого ожога конечностей является отек их, не пораженных дистальных отделов. В последующие дни не исключена возможность «углубления» поверхностных ожогов из-за микротромбозов в зоне поражения, протеолитических процессов и других факторов.

При определении тяжести термической травмы используется прогностический индекс Франка:

• 1 % поверхности тела = одной единице поверхностного или 3 единицам в случае глубокого ожога;
• ожог дыхательных путей = 15—30 единиц. Благоприятный прогноз — < 30 ед., относительно благоприятный — 30—60 ед., сомнительный — до 90 ед., неблагоприятный — > 90 ед.

Периоды течения ожоговой болезни, первая помощь и показания к госпитализации

Ограниченные по площади поражения ожоги вызывают преимущественно местное расстройство, в результате которого лишь иногда возникает быстро проходящая общая реакция.

При обширных ожогах (свыше 10—20% — у лиц средней возрастной группы, свыше 5% — у детей и лиц старше 60 лет) в организме возникает комплекс общих и местных расстройств, следствием которых является развитие ожоговой болезни.

В течении ожоговой болезни выделяют следующие периоды:

• ожоговый шок. Этот периоды ожоговой болезни длится 1-3 суток после травмы;
• острая ожоговая токсемия (3—7 суток после травмы);
• септикотоксемия (с 11-х суток и до восстановления целостности кожного покрова и ликвидации инфекционных осложнений);
• реконвалесценции. Течение этого периода ожоговой болезни – до восстановления двигательных функций и возможности самообслуживания.

Во время оказания первой медицинской помощи при разных видах ожогов не следует накладывать повязки с медикаментозными средствами, так как обычно отсутствуют условия для проведения тщательного туалета ожоговой раны. Наложенная повязка в случае применения медикаментозных средств также маскирует картину местного процесса. Таким образом, первичный туалет ожоговой раны производится только в условиях лечебного учреждения.

После оказания при ожогах в зависимости от их вида и степ больные с общей электротравмой и электроожогами эвакуируются в лежачем положении. Достаточный объем первой помощи на догоспитальном этапе, соответствующий тяжести поражения, снижает степень свойственных ожоговому шоку нарушений физических органов и систем организма, приводит к более легкому течению ожоговой болезни.

С ограниченными по площади поверхностными ожогами (до 10%), при удовлетворительном состоянии и способности самостоятельно передвигаться больные не нуждаются в стационарном лечении и направляются в ближайший травматологический пункт или поликлинику.

Таблица «Первая помощь при ожогах без ожоговой болезни»:

Показаниями для госпитализации являются:

• ожоги I-IIIA степеней более 10% поверхности тела (у детей до 5 лет и лиц старше 60 лет — более 5%);
• ожоги органов дыхания, области лица, шеи;
• ожоги важных в функциональном и косметическом отношении областей (кисть, стопа, крупные суставы и промежность);
• ожоги, сочетающиеся с другими видами повреждений;
• также ожоги на фоне сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек и т.д.

Клиника ожогового шока: причины, степени тяжести и симптомы

Ожоговый шок представляет собой патологический процесс, в основе которого лежит обширное термическое поражение кожи и глубжележащих тканей, приводящее к тяжелым расстройствам гемодинамики с преимущественным нарушением микроциркуляции и обменных процессов в организме обожженного. Интенсивная афферентная импульсация из пораженных тканей, как в момент ожога, так и после него, перемещение в обожженные ткани белка, воды, электролитов, образование в них токсических веществ приводят к изменению функции центральной нервной системы, эндокринных желез и к нарушению деятельности, по существу, всех систем организма. В периоде ожогового шока (первые 2—3 дня) особое значение имеют расстройства кровообращения. Уменьшается объем циркулирующей крови, возникает гипопротеинемия, причем значительно уменьшается содержание в крови альбуминов. Из-за расстройства кровообращения развиваются такие сопутствующие симптомы ожогового шока, как гипоксия, происходит сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. Метаболический ацидо
з приводит к повреждению клеточных мембран, в результате чего протеолитические ферменты распространяются по всей клетке и выходят за ее пределы, поступая в сосудистое русло.

Расстройство кровообращения, в том числе в гепатопортальной области, является основной из причин нарушения функции печени при ожоговом шоке: антитоксической, белковообразовательной, экскреторной.

Развивается прогрессирующая недостаточность витаминов С, группы В, никотиновой кислоты. Глубокие нарушения гемодинамики, микроциркуляции, водноэлектролитного и кислотно-щелочного равновесия обусловливают угнетение выделительной, концентрационной, фильтрационной и других функций почек. Одним из проявлений почечных расстройств является развитие олигоанурии и даже анурии. Эти же нарушения могут привести к образованию стрессовых язв ЖКТ, нередко осложняющихся кровотечением.

Клиника ожогового шока не имеет характерных диагностических признаков. У больного в состоянии шока артериальное давление заметно не падает, больной находится в сознании и в раннем периоде может не производить впечатления тяжелого больного, так как компенсаторные механизмы на какой-то период стабилизируют основные показатели гомеостаза. Если же больной с признаками ожогового шока находится без сознания, необходимо дополнительное обследование для выявления сопутствующей патологии (черепно-мозговые травмы, отравление продуктами горения, острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт), алкогольное или наркотическое опьянение и т.п.).

Для выработки медицинской тактики и определения объема помощи выявляют: площадь и глубину поражения, локализацию ожога, возраст пострадавшего, выделяя три степени ожогового шока. Обращают также внимание на состояние дыхательных путей, поскольку ожог этой области по своей тяжести приравнивается к глубокому ожогу 10% поверхности тела или 30% поверхностных ожогов.

Ожоговый шок легкой степени тяжести у лиц средней возрастной группы (16-50 лет):

• площадь ожога 10—20% поверхности тела;
• больной спокоен или слегка возбужден;
• кожа бледная;
• возможны озноб, умеренная жажда;
• тошнота и рвота редки;
• пульс в пределах 100 уд/мин;
• АД в пределах нормы;
• гематокрит 46—47%;
• гемоглобин 152—155 г/л;
• лейкоцитоз 12—14 х 109;
• при нормальном диурезе наблюдается периодическое снижение почасового диуреза (менее 50 мл).

При своевременном лечении шок ликвидируется через 24-36 часов.

Тяжелый ожоговый шок у лиц средней возрастной группы:

• при обшей площади ожога 21—40% поверхности тела, глубоких — не более 20%;
• в первые часы характерно некоторое психомоторное возбуждение, сменяющееся заторможенностью;
• сознание ясное;
• тошнота и рвота часто;
• кожа и слизистые бледные, сухие;
• тахикардия 115— 120 уд/мин;
• АД 100—110 мм рт. ст.;
• почасовой диурез снижается до 40 мл;
• азотемия;
• гемоконцентрация;
• гематокрит 51—53%;
• гемоглобин 166—170 г/л;
• лейкоцитоз до 14—16 х 109;
• нарастает метаболический ацидоз.

Продолжительность тяжелого шока 48—60 часов. Крайне тяжелый ожоговый шок наблюдается при глубоких ожогах, превышающих 40% поверхности тела:

• кратковременное возбуждение сменяется заторможенностью, апатией;
• сознание обычно сохранено, но может быть и спутанным;
• кожа бледная, синюшная, с землистым оттенком,
• выражены озноб, сильная жажда;
• характерны тошнота и повторная рвота;
• к концу первых суток нарастают признаки поражения ЖКТ;
• резко выражена тахикардия — ЧСС (частота сердечных сокращений) 130 уд/мин;
• систолическое давление снижено до 90 мм рт. ст.;
• олигурия или олигоанурия;
• почасовой диурез менее 30 мл;
• выражены гемоглобинурия, азотемия, гемокон центрация;
• гематокрит 55—60%;
• гемоглобин 172 г/л и выше;
• лейкоцитоз более 20 х 109;
• метаболический ацидоз;
• гиперкалиемия.

Продолжительность крайне тяжелого шока 60—72 часа.

Вышеприведенная картина ожогового шока характерна для пострадавших молодого и среднего возраста (16—50 лет). Но надо иметь в виду, что ожоговый шок у детей и лиц старше 60 лет может возникнуть при меньшей общей площади поражения (от 5% поверхности тела).

Первая неотложная помощь при ожоговом шоке детям и взрослым

Неотложная помощь при ожоговом шоке (экстренная противошоковая терапия) включает:

• купирование болевого синдрома;
• лечение и профилактику гипоксии;
• восстановление объема циркулирующей крови и плазмы;
• коррекцию водно-солевого и кислотно-щелочного баланса;
• лечение и профилактику полиорганной недостаточности;
• дезинтоксикацию.

Суточная доза инфузионных сред при легком ожоговом шоке составляет до 3000 мл для взрослых и до 1500—2000 мл — для детей. При тяжелом ожоговом шоке — до 4000—5000 мл и до 2500 соответственно. При крайне тяжелом ожоговом шоке — до 5000—7500 мл и до 3000.

Соотношение коллоидных и глюкозо-солевых растворов должно быть:

• 1:1:1 — при легком;
• 2:1:1 — при тяжелом;
• 3:2:1 — при крайне тяжелом ожоговом шоке.

Оказывая помощь при ожоговом шоке, следует придерживаться ряда следующих положений: вводимый объем жидкости не должен превышать 10% массы тела больного; в первые восемь часов от момента получения ожога (период максимальных потерь жидкости) внутривенно вводят 1/2, или даже 2/3 объема жидкости, намеченного для первых суток; на вторые и, если необходимо, на третьи сутки переливают половинные объемы, применяемые в первые 24 часа.

У лиц пожилого и старческого возраста количество вводимой внутривенно жидкости во время оказания первой помощи при ожоговом шоке не должно превышать 3—4 л в сутки. При этом вливание следует осуществлять медленнее, чем лицам среднего возраста. Для больных с отягощенным анамнезом, имеющих тяжелые сердечнососудистые и легочные заболевания, и для больных с ОДП (ожог дыхательных путей) общее количество инфузионно-трансфузионных сред уменьшают на 2/3.

Лечение ожогового шока: интенсивная терапия

Противошоковая терапия включает комплекс мероприятий, имеющих целью купирование болевого синдрома и снятие эмоционального напряжения, восстановление эффективной гемодинамики, нормализацию внешнего дыхания и газообмена, устранение ацидоза, профилактику и лечение нарушений функции почек, коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, восполнение белкового дефицита и устранение нарастающей интоксикации и метаболических расстройств.

Из общих мероприятий при лечении ожогового шока рекомендуется согревание больного. Если нет рвоты, необходимо дать пить горячий сладкий чай или кофе, щелочные минеральные воды или простой соляно-щелочной раствор (1 —2 г питьевой соды и 3—4 г поваренной соли на 1 л воды).

Интенсивная терапия больным с ожоговым шоком проводится по принципу «правила трех катетеров»:

• один катетер вводят в нос для инсуффляции кислорода;
• второй — в мочевой пузырь для контроля почасового диуреза;
• третий — в центральную вену для проведения инфузионной терапии и контроля ЦВД.

Больному, находящемуся в состоянии ожогового шока, туалет ожоговой раны не производят, глубину ожогового поражения уточняют после выведения из шока. При неукротимой рвоте следует прибегнуть к дренированию желудка путем введения назогастрольного зонда. Выраженный метеоризм служит показанием для введения газоотводной трубки.

Оказывая помощь при всех видах ожогов, во время противошоковой терапии следует строго контролировать водный баланс с учетом всех поступлений жидкости (энтерально и парэнтерально) и выведения ее. Для профилактики образования стрессовых язв и желудочно-кишечного кровотечения необходимо с первых суток назначить Н2-гистаминоблокаторы и антациды.

Противошоковая терапия проводится всем пострадавшим с ожогами площадью от 10% поверхности тела у взрослых и от 5—7% — у детей и стариков.