Методы диагностики рака и других заболеваний шейки матки

При отсутствии своевременной диагностики предраковых заболеваний шейки матки остановить развитие опухолевого процесса практически невозможно, ведь очень часто патологические изменения протекают бессимптомно, и женщина долгие годы может даже не подозревать о наличии страшного недуга. Существует несколько способов исследования шейки матки, и с некоторыми из них вы сможете подробно ознакомиться в данном материале.

Рак шейки матки (РШМ) по распространенности занимает 3-е место среди всех злокачественных опухолей у женщин (после рака молочной железы и рака толстой кишки). Новообразования шейки матки возникают в основном у женщин среднего возраста (35-55 лет).

К факторам риска развития рака шейки матки относятся:

• инфицирование вирусом папилломы человека (высокоонкогенные типы HPV16, 18, 31, 33, 45);
• хламидийная или герпетическая инфекция;
• хронические воспалительные гинекологические заболевания;
• длительное применение противозачаточных препаратов;
• неоднократные роды;
• отягощенный анамнез — случаи рака шейки матки в семье;
• раннее начало половой жизни;
• частая смена половых партнеров;
• иммунодефицит (следствие химиотерапии, приема глюкокортикоидов);
• ВИЧ-инфекция;
• недостаточное поступление с пищей витаминов А и С;
• курение.

Когда сдавать анализы на цитологию для выявления рака шейки матки?

Согласно международным рекомендациям, все женщины должны сдавать анализы для выявления возможного рака шейки матки через 3 года после начала половой жизни, но не позже 21 года.

Начиная с 30-летнего возраста женщины, у которых было три последовательных отрицательных результата при исследовании мазков из шейки матки, могут проходить скрининг каждые 3 года.

Пациентки с факторами риска (инфицирование вирусом папилломы человека, иммунодефицитные состояния) должны проходить диагностику заболеваний шейки матки ежегодно.

Женщины старше 65 лет с тремя и более нормальными результатами анализа мазков из шейки матки за последние 10 лет могут не участвовать в скрининге.

Лицам, имеющим папилломавирусную инфекцию или ослабленную иммунную систему, а также переболевшим раком шейки матки, желательно продолжать сдавать анализы.

Женщины, перенесшие удаление матки и шейки матки, могут не сдавать этот анализ, если операция была выполнена не из-за рака или предракового состояния шейки матки.

Те, у кого операция была только на матку, без удаления шейки, должны продолжать участие в скрининге.

Способы диагностики патологий шейки матки

Существует семь способов диагностики патологий шейки матки:

1. цитологический метод;
2. гистологический метод;
3. молекулярно-биологический метод — обнаружение вируса папилломы человека и его типирование с помощью полимеразноцепной реакции (ПЦР);
4. специфические методы оценки иммунитета;
5. кольпоскопия;
6. методы исследования шейки матки для выявления инфекций, передающихся половым путем (микробиологическая и ИФА-диагностика);
7. выявление молекулярных онкомаркеров (ИФА-диагностика).

Далее будет подробно рассмотрен цитологический метод исследования шейки матки, а также представлены основные морфологические понятия, использующиеся при расшифровке анализов.

Цитологическое исследование биоматериала при подозрении на рак шейки матки

Цитологический метод диагностики заболеваний шейки матки позволяет с высокой чувствительностью и достоверностью выявить атипичные клетки в материале, предраковые состояния (дисплазию, интраэпителиальную неоплазию шейки матки). При данном исследовании также могут быть выявлены признаки наличия инфекции, патологии эндоцервикса и эндометрия.

Скрининг и ранняя диагностика предраковых состояний шейки матки и при подозрении на начальную стадию рака позволяют своевременно провести эффективное лечение и предотвратить опасные последствия.

Цитологический метод исследования биоматериала шейки матки, как и любое другое лабораторное исследование, не всегда дает исчерпывающую информацию для постановки диагноза. Поэтому окончательный диагноз всегда ставит лечащий врач на основании комплекса имеющихся у него клинических и лабораторных данных.

Перед тем как сдать анализ на цитологию шейки матки нужно подготовиться. Для исследования:

• Мазки желательно брать не ранее чем на 5-й день менструального цикла и не позднее, чем за 5 дней до предполагаемого начала менструации.
• Взятие биоматериала проводят перед бимануальным исследованием и кольпоскопией.
• Нельзя получать мазки в течение 24 часов после полового контакта, в течение 48-72 часов после использования лубрикантов, раствора уксуса или Люголя, тампонов или спермицидов, спринцевания, введения во влагалище медикаментов, свечей, кремов, в том числе гелей для выполнения ультразвукового исследования.
• При острой инфекции желательно получать материал в целях обследования и выявления этиологического агента; после лечения, но не ранее чем через 2 месяца, необходим цитологический контроль.

В современной клинической практике применяют две технологии цитологического исследования при подозрении на рак шейки матки: традиционную (окраска по методу Романовского-Гимзы или по Папаниколау (РАР-тест) и жидкостную.

Задача жидкостной цитологии (ЖЦ) анализов биоматериала шейки матки — улучшение качества исследования за счет стандартизации преаналитической стадии метода, а именно процесса взятия и фиксации биоматериала, приготовление тонкого (однослойного) мазка. Это не вид исследования, а методика пробоподготовки. Метод ЖЦ позволяет уменьшить число ошибочных результатов благодаря комбинированному использованию стабилизирующего раствора и специальной щеточки для взятия материала.

Цитологическое заключение при диагностике заболеваний шейки матки представляет собой описание общей морфологической картины, сопоставление данных с клиническими данными пациента, определение характера патологического процесса соответственно современной Международной гистологической классификации опухолей, классификации ВОЗ по патологии и генетике опухолей, МКБ и цитологической классификации.

Онко-цитологическая классификация при исследовании мазков шейки матки

В настоящее время для унификации терминов и стандартизации результатов цитологического исследования мазков с шейки матки в России используют две основные классификационные системы и одну учетную форму:

1. классификация по Папаниколау;
2. классификация Бетесда;
3. учетная форма 446/у приказ Минздрава РФ № 174 от 24 апреля 2003 г. «Об утверждении форм для цитологических исследований».

Таблица «Классификация онко-цитологического исследования мазков с шейки матки по Папаниколау»:

Введение классификации заболеваний шейки матки Бетесда обусловлено выявлением роли ВПЧ как этиологического фактора в развитии цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) и рака шейки матки. В классификационной системе Бетесда впервые сделано следующее:

• введено понятие «качество препарата», использующееся при дальнейшей расшифровке анализов цитологии шейки матки;
• выделено 2 степени внутриэпителиальных поражений: низкая (LSIL — low-grade squamous intraepithelial lesions), при которой койлоциты выявляют, что соответствует CIN-1, и высокая (HSIL — highgrade squamous intraepithelial lesions ), при которой не выявляют клетки с морфологическими признаками вирусной инфекции, что соответствует CIN III;
• дано определение цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) как предраковому состоянию.

Расшифровка результатов анализов при цитологическом исследовании мазка шейки матки

Что означают результаты при расшифровке цитологического исследования шейки матки?

Качество препарата.

Проводят оценку качества препарата. Возможные результаты анализов цитологии мазка, полученного с шейки матки:

• Качество препарата адекватное — полноценным материалом считается мазок хорошего качества, содержащий достаточное количество соответствующих типов клеток.
• Качество препарата недостаточно адекватное — в полученном материале присутствуют слизь, элементы крови, клеточный состав скудный.
• Качество препарата неадекватное — по материалу невозможно судить о наличии или отсутствии патологических изменений шейки матки.

Интерпретация результатов при расшифровке цитологического исследования шейки матки:

• Эпителиальные клетки в пределах нормы, цитограмма соответствует возрасту, норме. Рекомендуется обследование согласно Международным рекомендациям.
• Доброкачественные изменения — присутствие неопухолевых клеток, признаки воспаления (увеличенное количество лейкоцитов), инфекции (значительное количество кокков, палочек). При расшифровке анализов мазка с шейки матки это также может означать возможное обнаружение инфекционных агентов (с указанием возбудителя), например трихомонад, дрожжей.
• Изменения клеток плоского эпителия (подобные изменения в анализах при цитологическом исследовании шейки матки требуют повышенного внимания, дообследования и при выявлении предрака или рака лечения):
• Атипичные клетки плоского эпителия неясного значения (Atypical squamous cells undertermined significance, ASC US).
• Атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить HSIL (Atypical squamous cells cannot exclude, HSILASC-H ).
• Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (Squamous intraepitelial lesion. SIL).
• Низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (Low grade squamous intraepitelial lesion, LSIL).
• Высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (High grade squamous intraepitelial lesion, HSIL).
• Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 1-й, 2-й или 3-й степени (Cervical intraepithelial neoplasia grade 1,2 or 3, CIN 1,2,3).
• Карцинома in situ (Carcinoma in situ, CIS).
• Плоскоклеточный рак — инвазивный рак.
• Изменения железистых клеток (требуют повышенного внимания, дообследования и при выявлении предрака или рака лечения):
• Атипичные железистые клетки (Atypical glandular cells, AGC).
• Атипичные железистые клетки, похожие на неопластичные (Atypical glandular cells, favor neoplastic, AGC, favor neoplastic).
• Аденокарцинома.
• Указание на наличие/отсутствие специфического агента. Например: «В полученном материале выявлены косвенные признаки вирусной инфекции. Рекомендуется исключить ВПЧ». После расшифровки цитологического исследования мазков шейки матки и выявлении минимальных изменений или атипичных клеток неясного значения рекомендовано провести обследование на онкогенные серотипы вируса папилломы человека.
• Даются дополнительные уточнения по цитограмме, не отраженные в вышеуказанных пунктах. Отмечается микрофлора. При отсутствии LSIL, HSIL, онкопатологии, воспаления в расшифровке цитологического анализа шейки матки: «Клетки с признаками озлокачествления не выявлены».

Термины в расшифровке анализов цитологии при подозрении на онкологию шейки матки

Далее приведен список морфологических терминов, наиболее часто используемых при диагностике рака шейки матки.

• ASCUS (atypical squamous cell of undetermined significance ) — клетки плоского эпителия с атипией неясного значения. Рекомендуется дополнительное обследование и/или динамическое наблюдение.
• CIN (Cervical intraepithelial neoplasia) — цервикальная интраэпителиальная неоплазия, или дисплазия шейки матки.
• CIN-1 — цервикальная интраэпителиальная неоплазия (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения) низкой степени, включает изменения, связанные с ВПЧ и слабой дисплазией (дисплазия I).
• CIN-2 — цервикальная интраэпителиальная неоплазия (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения) умеренной степени — дисплазия II.
• CIN-3 — цервикальная интраэпителиальная неоплазия (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения) высокой степени — дисплазия III.
• Dys- приставка, указывающая на расстройство, аномалию или повреждение.
• Акантоз — утолщение шиповатого слоя эпидермиса или эпителия слизистых оболочек, выявленное при использовании различных методов диагностики шейки матки.
• Активный воспалительный процесс — хроническое воспаление, характеризующееся круглоклеточной инфильтрацией с примесью того или иного количества лейкоцитов.
• Атипичный — отклоняющийся от нормы, нетипичный, неправильный, необычный.
• Атипия — изменения, которые могут быть предраковыми или раковыми. При обнаружении атипии необходимо дальнейшее обследование для уточнения диагноза.
• Атипия воспалительная — при цитологическом исследовании материала проявляется увеличением клеток и ядер.
• Атрофия:

1) уменьшение объема и массы органа, ткани со снижением функции; 2) отмирание или прекращение нормального развития органа, ткани или клетки вследствие общих или местных расстройств питания (например, воспаление, давление и др.).

• Биопсия — микроскопическое исследование кусочков тканей и органов, отчужденных от живого организма с диагностическими целями.
• Биопсия шейки матки — это исследование во время диагностики при подозрении на опухоль шейки матки осуществляют под контролем кольпоскопа. Материал после биопсии должен быть удовлетворительного качества, без следов ожога (если применяется физиохирургический метод), фиксация его должна осуществляться в максимально короткие сроки после процедуры. Адекватно взятый объем биопсии шейки матки — не менее 0,6 х 0,3 х 0,3 см3.
• Биоценоз влагалища — состав микрофлоры влагалища.
• Вирус папилломы человека (ВПЧ) — вирус, который инфицирует эпителиальные клетки и трансформирует их. Некоторые штаммы этого вируса обладают онкогенными свойствами. Морфологический маркер — койлоциты.
• Вирус папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска — штаммы ВПЧ, способствующие злокачественной трансформации клетки.
• Вирус простого герпеса (ВПГ) — вирус, инфицирующий эпителиальные и нервные клетки. Морфологический маркер — многоядерные клетки типа «тутовой ягоды».
• Воспаление острое — в цитологических препаратах представлено экссудативными изменениями — преобладают частично разрушенные нейтрофильные лейкоциты, незавершенный фагоцитоз.
• Воспаление подострое, хроническое при цитологическом исследовании — в препаратах находят не только нейтрофильные лейкоциты, но и эозинофилы, лимфоциты, макрофаги.
• Гиперкератоз — пролиферация клеток парабазального слоя с патологическим ороговением клеток поверхностного слоя; в цитологических препаратах при анализе на онкологию шейки матки представлен скоплениями чешуек плоского эпителия. Клинический диагноз — лейкоплакия, крауроз вульвы.
• Гиперплазия — количественное увеличение составных элементов отдельных тканей путем размножения их клеток, усиленное образование (пролиферация) клеточных элементов.
• Дисплазия — патологический процесс, при котором в части толщи эпителия появляются клетки с различной степенью атипии и нарушением способности к дифференцировке.
• Дистрофия — патологический процесс, в результате которого та или иная ткань теряет или накапливает вещества, в норме не характерные для нее.
• Жидкостная цитология — методика пробоподготовки (анализ для выявления результатов при подозрении на рак шейки матки, а не метод исследования) — преаналитический этап. Аналитический и постаналитический этапы при обычной и жидкостной цитологии ничем не отличаются.
• Зона стыка — область шейки матки, где цилиндрический эпителий эндоцервикса соединяется с плоским эпителием эктоцервикса.
• Зона трансформации (физиологическая, функциональная) — узкая полоска метапластического эпителия между многослойным плоским эпителием влагалищной части шейки матки и цилиндрическим эпителием цервикального канала, обычно в виде ободка.
• Кератоз — ороговение, роговое превращение — образование кератогиалина в эпителии.
• Кисты наботовы (ovuli naboti) — эндоцервикальные закрытые железы, выстланные одним видом эпителия, часто закупоренные слизью.
• Классификация Бетесда —классификация при цитологическом анализе шейки матки, в которой оценивается качество мазка, изменения шейки матки подразделяются на доброкачественные, неясного генеза, предопухолевые и опухоли.
• Клетки «ключевые» — это клетки зрелого плоского эпителия (поверхностного слоя) с высокой концентрацией кокков и бацилл по периферии.
• Клетки «псевдоключевые» — это клетки зрелого плоского эпителия с высокой концентрацией полиморфнопалочковой микрофлоры по периферии; часто такие клетки морфологически сходны с лактобациллами.
• Кольпит атрофический — дегенеративно измененные клетки плоского эпителия с умеренной или выраженной лейкоцитарной инфильтрацией, микрофлора патогенная или отсутствует.
• Кольпит трихомонадный — представлен элементами воспаления, трихомонадами.
• Лейкоплакия:

1) клинический диагноз — материал при цитологическом исследовании шейки матки представлен скоплениями чешуек плоского эпителия — гиперкератоз;

2) клиническое понятие, симптом — очаги белого цвета на слизистых оболочках, обычно обусловленные ороговением эпителия, утолщением его. (leuco- в сложных словах обозначает «белый»; plax — «плита»).

• Метаплазия — замещение одного вида эпителия на другой. Преобразование, превращение одного вида ткани в другой, родственный; образование ткани из клеток, которые при нормальных условиях образуют другой вид ткани.
• Метаплазия зрелая плоскоклеточная — плоскоклеточная метаплазия, клетки, которой содержат гликоген.
• Метаплазия незрелая плоскоклеточная — плоскоклеточная метаплазия, клетки которой не содержат гликоген.
• Метаплазия плоскоклеточная — процесс превращения резервных клеток в плоский эпителий. Защитный механизм. При эктопии цилиндрический эпителий замещается многослойным плоским эпителием — физиологический процесс.
• Папиллома — опухоль, построенная из эпителиальных сосочков со скудной стромой, обычно вирусного генеза.
• Пара приставка, означает отклонение от нормы.
• Паракератоз — нарушение процесса ороговения, связанное с потерей способности клеток эпителия вырабатывать кератогиалин. В цитологических препаратах представлен мелкими клетками плоского эпителия с пикнотическими ядрами. Служит косвенным признаком вирусного поражения клетки. Может иметь место при длительном приеме оральных контрацептивов, лечении эстрогенами. В гистологических препаратах клетки поверхностного слоя имеют палочковидные ядра.
• Подслизистый слой — лежащая под слизистой оболочкой рыхлая соединительная ткань.
• Полип — опухолевидное образование воспалительно-гиперпластического и/или гормонального происхождения, как правило, имеет сосудистую ножку, наличие которой является диагностическим критерием полипа.
• Псевдоэрозия — неправильное (несовременное) название эктопии.
• Регенерация, репарация — эпителизация дефектов слизистой оболочки за счет пролиферации клеточных элементов.
• Тип мазка атрофический — дегенеративно-дистрофические изменения плоского эпителия, микрофлора скудная или отсутствует.
• Тип мазка эстрогенный — характерно преобладание поверхностных клеток с небольшим гипнотическим ядром. Обычно встречается при исследовании мазков шейки матки в менопаузе, а также при патологии беременности. Требуется дополнительное обследование.
• Фиброзный — волокнистый, соединительнотканный. Фиброзная ткань — зрелая соединительная ткань.
• Хламидии — облигатный внутриклеточный паразит, тропный к цилиндрическому эпителию. Морфологический маркер: вакуоль в цитоплазме клетки со специфичной азурофильной зернистостью.
• Цервикоз — медицинский сленг, применяемый некоторыми гинекологами, подразумевает эктопию.
• Цитограмма без особенностей — полученный клеточный материал соответствует месту взятия, гормональному статусу женщины.
• Цитограмма без особенностей — эктоцервикс (для репродуктивного возраста) — содержит клетки плоского эпителия поверхностных слоев, в зависимости от фазы цикла преобладают клетки промежуточного или поверхностного слоя.
• Цитограмма без особенностей — эктоцервикс (перименопауза) — содержит клетки плоского эпителия промежуточного слоя, возможно наличие небольшого количества клеток поверхностного или базально-парабазального слоя.
• Цитограмма без особенностей — эктоцервикс (постменопауза) — содержит клетки плоского эпителия базально-парабазального, иногда промежуточного слоя.
• Цитограмма без особенностей — эндоцервикс — содержит клетки плоского, цилиндрического и/или метапластического эпителия.
• Эктопия — врожденное или приобретенное смещение одного вида эпителия на место другого. Эпителизация цервикальной эктопии идет путем наползания соседнего многослойного плоского эпителия либо путем плоскоклеточной метаплазии цервикального эпителия.
• Эктоцервикс — влагалищная часть шейки матки, покрытая многослойным плоским эпителием.
• Эктропион — травматический выворот маточных губ наружу, по гистологическим и цитологическим признакам не отличается от цервикальной эктопии.
• Эндоцервикс — цервикальный канал шейки матки, покрытый однорядным цилиндрическим эпителием.
• Эпителий многослойный плоский неороговевающий эктоцервикса — представлен клетками базально-парабазального слоя (менее зрелые), клетками промежуточного, поверхностного слоев. Основная функция защитная.
• Эпителий цилиндрический эндоцервикса — представлен секретирующими слизь клетками, расположенными в один ряд.
• Эпителия изменения дегенеративные — характеризуются дискератозом, нарушением целостности ядерной мембраны, наличием «голоядерных» элементов (клетки, в которых произошел цитолиз, т.е. растворилось внутреннее содержимое клети и осталось только ядро). Часто отмечаются при воспалении.
• Эпителия изменения репаративные — синцитиоподобные скопления клеток с признаками пролиферации. Отмечают в ходе цитологического исследования мазков шейки матки при воспалении, лучевой терапии, после криодеструкции, лазеротерапии.
• Эрозия шейки матки — дефект слизистой оболочки шейки матки воспалительного или механического генеза, как правило, кратковременный (истинная эрозия).