В большинстве случаев туберкулез суставов сочетается с инфекционным поражением костной ткани. Изолированный туберкулезный артрит встречается только на ранних стадиях болезни, диагностировать его без специальных лабораторных обследований очень сложно. Поэтому стоит знать первые признаки и симптомы туберкулеза суставов, чтобы, заметив их у себя или свих близких людей, сразу же обратиться за медицинской помощью в постановке диагноза и назначении лечения.

Клинические симптомы туберкулезного артрита мало чем отличаются от стандартной формы этой болезни. Они включают в себя боль, ограничение подвижности, покраснение кожи. Стоит заметить, что туберкулез суставов у взрослых редко приводит к повышению температуры тела, но быстро распространяется по организму. А вот туберкулез суставов у детей дает более острую реакцию с высокой температурой тела и общим недомоганием. Он слабо распространяется по организму.

Общая и локальная клиническая картина

Туберкулезный артрит — воспалительное поражение сустава, вызванное микобактерией туберкулеза, одно из проявлений общей туберкулезной инфекции.

Заболевают чаще дети в период активного роста (7-14 лет) и мужчины 40-50 лет. В большинстве случаев поражается один сустав. Наиболее часто процесс затрагивает коленные, тазобедренные, голеностопные, лучезапястные суставы. Артрит проявляется выраженной локальной болезненностью, припухлостью за счет отека околосуставных тканей и выпота в сустав, ограничением движения сустава, в дальнейшем развивается атрофия мышц, прилегающих к суставу. При прогрессировании клинической картины развивается деформация сустава за счет разрушения внутрисуставного хряща и деструкции суставных отделов костей, укорочение, подвывихи, стойкое нарушение функции конечности.

Выделяют 3 формы развития туберкулезного артрита:

1. Начальная: общие симптомы туберкулеза суставов проявляются в виде интоксикации (раздражительность, быстрая утомляемость, снижение аппетита, побледнение кожных покровов, снижение массы тела, незначительное повышение температуры тела), увеличение периферических лимфатических узлов, положительные туберкулиновые пробы.
2. Малая: локальные признаки туберкулеза суставов включают в себя небольшое ограничение движения в суставе, хромота, появляется и увеличивается атрофия мышц конечности, определяется утолщение подкожной жировой клетчатки вокруг сустава. На рентгенограмме: разрежение костной ткани, туберкулезный процесс с нечеткими контурами, нарушение верхнего слоя.
3. Выраженная: резкая болезненность в области сустава, увеличение припухлости в области сустава, покраснение, движения в суставе невозможны из-за боли, резкая атрофия мышц, укорочение конечности, усиливаются явления интоксикации (температура тела повышается до 38-39 °С), развивается туберкулезный процесс в других органах (чаще в легких). Если болезнь не лечить, то гнойный туберкулезный очаг, образовавшийся в кости, прорывается наружу с образованием свища, при этом общее состояние несколько улучшается. На рентгенограмме: выраженное разрежение костной ткани, истончение верхнего слоя, образование очагов разрушенной костной структуры, контуры пораженных отделов нечеткие, вокруг патологических очагов уплотнение костной ткани, в запущенных случаях разрушение суставных концов костей с формированием вывихов и подвывихов.

Локальные формы поражения суставов

В зависимости от пораженного сустава выделяют следующие локальные формы.

Туберкулез тазобедренного сустава (коксит)

Туберкулез тазобедренного сустава встречается наиболее часто и занимает второе место после туберкулеза позвоночника. Правый и левый суставы поражаются с одинаковой частотой. Источником туберкулеза тазобедренного сустава является туберкулезный процесс, идущий в костях, образующих тазобедренный сустав.

Наиболее часто туберкулезный очаг располагается в костях таза, реже — в шейке бедренной кости. Клинические симптомы туберкулезного коксита зависят от близости расположения к месту прикрепления сумки сустава и степени нагрузки на сустав. Очаги, расположенные далеко от места прикрепления сумки сустава, могут длительно протекать скрытно и не обнаруживать себя длительное время. Разрушая корковый слой кости, туберкулезный очаг образует гнойник в мягких тканях, при этом суставные концы костей не страдают, и функция сустава не нарушается.

Нагрузка на тазобедренный сустав распределяется неравномерно: наибольшему давлению подвергаются центральный и наружный отделы суставных концов костей, образующих сустав, нижний и внутренний отделы не нагружаются. В связи с этим туберкулезные очаги, располагающиеся во внутреннем отделе суставных концов костей, выявляются поздно и характеризуются бедностью симптоматики.

Поражение наружного отдела суставной впадины сопровождается бурным разрушением подвздошной кости и вывихом или подвывихом бедра кверху и кзади. На ранней стадии развития туберкулезного коксита при клиническом осмотре, когда больной еще не предъявляет жалоб, можно отметить нарушение походки, прежде всего улавливаемой на слух (симптом «барышника»), снижение мышечного тонуса ягодиц и бедра со стороны пораженного сустава, легкое ограничение движений в суставе, увеличение глубоких паховых лимфатических узлов.

Появляется легкая хромота, которую больной обычно преодолевает. У больного отмечается характерная поза — разгружая больную ногу, он стоит, сильно опираясь на выпрямленную здоровую. Все эти признаки могут исчезать после кратковременного отдыха или ночного сна. Рентгенологическая картина на этой стадии характеризуется наличием небольшого разурушения костей, образующих пораженный сустав, который можно обнаружить лишь при сравнении с рентгенологической картиной здорового сустава.

Характерны изменения в мягких тканях — уплотненная тень сумки сустава, расширены межмышечные прослойки между сумкой и ягодичными мышцами, приводящими мышцами бедра, расширены тени запирательной мышцы. На компьютерных томограммах можно обнаружить мелкие туберкулезные очаги в костной ткани.

С прогрессированием туберкулезного процесса очаг подходит ближе к суставу или захватывает сумку сустава на ограниченном участке (малая форма). В связи с этим клиника заболевания становится более отчетливой: хромота становится постоянной, могут появляться боли, которые отдают в коленный сустав, ограничение движений в тазобедренном суставе нарастает. Мышечный тонус ягодиц и бедра не только снижен, но и выявляется их атрофия. Появляется утолщение подкожной жировой клетчатки на всей конечности (симптом Александрова), анатомическое удлинение конечности на 1-1,5 см. При выраженной форме коксита происходит прорыв очага в сустав с разрушением головки бедра и вертлужной впадины.

Функция сустава нарушается, остатки шейки и головки бедра вклиниваются в вертлужную впадину, при значительном разрушении отмечается прободение шейки бедра в полость малого таза. Клиническая картина заболевания характеризуется повышением температуры до 38-39 °С, выраженной болью в пораженном суставе, появлением выраженной контрактуры (сгибательно-приводящей или сгибательно-отводящей) — положение бедра фиксировано в согнутом и отведенном или приведенном положении, резкой хромотой, припуханием сустава, расширением сети кровеносных сосудов вокруг него, укорочением конечности.

В некоторых случаях формируется гнойник (абсцесс). Типичными местами его расположения при туберкулезном поражении тазобедренного сустава являются передненаружная поверхность бедра, в области большого вертела, в толще приводящих мышц (по внутренней поверхности бедра), подвздошной области, под ягодичной складкой, над гребешком подвздошной кости. Образование свища обычно происходит в запущенных случаях. При начальной форме туберкулезного коксита через 3—4 месяца лечения исчезает отек сустава, полностью восстанавливаются движения в суставе. Туберкулезные очаги в костной ткани начинают интенсивно заполняться здоровой костной тканью. Затихание процесса происходит в среднем через 7 месяцев лечения и заканчивается полным восстановлением функции сустава и сохранением его формы.

При малой форме заболевания современными методами лечения также удается добиться восстановления функции сустава, но сроки затихания патологического процесса удлиняются в среднем до 15 месяцев. Свежие туберкулезные очаги небольших размеров обычно с успехом поддаются заживлению под воздействием консервативных методов лечения. Очаги больших размеров в процессе лечения отграничиваются соединительнотканной капсулой и затем заполняются отложениями солей кальция. При длительном существовании таких очагов происходит вторичное разрушение костной и хрящевой ткани с формированием деформаций. Для выраженной формы туберкулезного коксита, несмотря на адекватно проводимое лечение, характерны потеря функции сустава, замедление роста конечности у детей, резкая атрофия мышц ягодицы, бедра и голени, вследствие этого нарушение походки и развитие остеохондроза позвоночника и деформирующего артроза здорового тазобедренного сустава.

Туберкулез коленного сустава (гонит)

Туберкулез коленного сустава по своей частоте занимает следующее место после поражения тазобедренного сочленения костей. Туберкулезный процесс начинается основном с костного очага и лишь в единичных случаях — с синовиальной оболочки. Туберкулезный очаг располагается в суставных концах бедра и большеберцовой кости. В таких случаях патологический процесс, прогрессируя, переходит на сустав, лишь крайне редко костный очаг остается изолированным и подвергается заживлению, не инфицируя сустав. Для клинической картины туберкулезного воспаления синовиальной оболочки (туберкулезного синовита) характерно постепенное начало, незначительные боли, неудобство при ходьбе, небольшая припухлость в области сустава, баллотирование надколенника, повышение местной температуры и умеренное ограничение сгибания, а также быстрое развитие атрофии мышц бедра и голени и удлинение конечности на 1-1,5 см.

На рентгенограмме выявляется разрушение костей, образующих коленный сустав, расширение тени верхнего заворота, заднего и боковых отделов сумки. В некоторых случаях водянка коленного сустава является лишь переходным периодом в острые формы синовита, характеризующиеся разрастанием специфических грануляций в синовиальной оболочке.

Острая форма туберкулезного синовита — это патологический процесс, сопровождающийся резким нарушением функции сустава, воспалительной реакцией суставной сумки, повышением местной температуры, анатомическим удлинением конечности, резкой атрофией мышц бедра и голени. Длительный воспалительный процесс в суставе разрушает связочный аппарат. Особенно быстро поражаются крестообразные связки, а затем боковые. Формируется сгибательная контрактура сустава — невозможность полного разгибания голени, это приводит к смещению голени кзади и кнаружи.

Начальная форма туберкулезного воспаления коленного сустава, обусловленная наличием патологического очага в костной ткани, характеризуется малозаметным прихрамыванием при продолжительной ходьбе, боли неопределенной локализации, снижение тонуса мышц бедра. Боли и хромота проходят при непродолжительном отдыхе. На рентгенограмме отмечается небольшой остеопороз, спутанность костной структуры на ограниченных участках суставных концов костей, образующих сустав. На компьютерной томограмме выявляются мелкие, глубоко расположенные неограниченные очаги. При развитии туберкулезного поражения костной ткани происходит разрушение на ограниченном участке коркового слоя кости и переход патологического процесса на сустав (малая форма).

При этом появляется опухание сустава, контуры его сглаживаются, повышается местная температура, возможно небольшое баллотирование надколенника из-за наличия выпота в суставе. Паховые лимфатические узлы увеличиваются, но остаются безболезненными, атрофия мышц бедра и голени нарастает, конечность удлиняется на 1-1,5 см.

В некоторых случаях возникает ограничение разгибания и сгибания в коленном суставе. На рентгенограмме выявляется туберкулезный очаг, неограниченный или со слабо различимыми контурами, расположенный вблизи покровного суставного хряща или места прикрепления сумки. Тень сумки сустава во всех отделах расширена.

При переходе патологического процесса в выраженную форму отмечается нарастание общей реакции организма на туберкулезную инфекцию. В коленном суставе появляются резкие боли, сустав опухает, становится горячим, ограничивается полное разгибание голени. Разрушение коленного сустава приводит к деформации сустава — подвывиху голени кзади, боковым смещениям суставных концов костей, повороту голени кнаружи и ее О-образному искривлению.

На рентгенограмме выявляется резкий (стекловидный) процесс разрушения костей, образующих сустав. Крупные очаги разрушенной кости, сливающиеся между собой и неравномерно отграниченные, захватывают большую часть суставных отделов костей сустава. Суставная щель проецируется неравномерно суженной.

Определяется заднее и боковое смещение бедра по отношению к большеберцовой кости, тень сумки сустава во всех отделах и межмышечные пространства вблизи нее резко расширены. При начальной и малой формах туберкулезного гонита через 2-3 месяца лечения исчезает отечность сустава, восстанавливаются движения, сохраняется форма костей. Затихание процесса происходит в среднем через 7-9 месяцев. Однако сохраняется атрофия мышц конечности, на рентгенограмме — равномерный процесс разрушения костной ткани и небольшое увеличение суставных концов костей, образующих сустав.

Выраженная форма туберкулеза коленного сустава, сопровождающаяся воспалением, затягивается до 1,5 лет и более. Полного восстановления поврежденных концов костей не происходит, функция сустава страдает. В некоторых случаях формируется полная неподвижность сустава, вызванная уменьшением или исчезновением суставной щели.

Туберкулез таранно-пяточного сочленения голеностопного сустава

Туберкулез голеностопного сустава — заболевают главным образом дети до 5 лет. Туберкулез таранно-пяточного сочленения и Других костей стопы наблюдается в более старшем возрасте. Из всех костей наиболее часто поражается таранная, затем пяточная и ладьевидная. Туберкулез костей голени может оставаться изолированным и не переходить на сустав. Очаги в таранной кости обычно влекут за собой переход патологического процесса на суставную сумку.

Характерным для туберкулеза голеностопного сустава является бурное прогрессированное течение процесса в костной ткани с образованием абсцесса. При начальной и малой формах туберкулеза в голеностопном суставе и костях стопы сроки затихания процесса при благоприятном течении не превышают 10-12 мес. При выраженной форме заболевания суставов затихание патологического процесса происходит в течение 16-18 месяцев с исходом в формирование артроза и анкилоза (полная неподвижность сустава).

Туберкулез суставов верхней конечности

Туберкулез суставов верхней конечности — наиболее часто поражается локтевой сустав, затем плечевой и лучезапястный. Клиническая картина аналогична таковой при туберкулезном артрите суставов нижней конечности. Туберкулез плечевого сустава может протекать без существенных симтпомов.

Туберкулез мелких трубчатых костей характеризуется множественностью поражения. Заболевание является следствием рассеивания и оседания микобактерий преимущественно в костях пальцев стоп и кистей, пястный и плюсневых костях, ключицах, ребрах. Клинически у больного нередко определяется болезненная веретенообразная припухлость пальца с реактивными изменениями в близлежащих суставах.

Процесс обычно развивается быстро, в течение нескольких недель. Отмечается покраснение кожи, выявляется хлюпающая опухоль (абсцесс), а затем свищ. На рентгенограмме первоначально в центре кости выявляются очаги местного остеопороза и утолщение надкостницы, в дальнейшем в центре кости виден отдельно лежащий кусочек пораженной кости (секвестр). Надкостница в виде муфты охватывает среднюю часть кости.

Клиническая диагностика туберкулеза суставов

Дополнительные методы исследования в клинической диагностике туберкулеза суставов могут включать в себя:

• Общий анализ крови: умеренная анемия, увеличение скорости оседания эритроцитов.
• Биохимический анализ крови: нарушение соотношения белка крови, увеличение его простой формы, кислот, С-реактивный белок (показатель воспаления).
• Исследование суставной жидкости: выделение микобактерий туберкулеза.
• Биопсия оболочки сустава, гистологическое исследование: обнаружение типичных туберкулезных бугорков.
• Положительные кожные туберкулиновые пробы (Пирке, Манту).
• Посев жидкости из полости сустава на питательные среды: выделение микобактерий туберкулеза.
• Рентгенологическое исследование: в суставных концах костей, образующих сустав, отмечается наличие ограниченной полости с имеющимся внутри нее отдельно лежащего пораженного кусочка костной ткани (секвестра). В дальнейшем происходит прорыв костного очага в полость сустава, разрушение и деформация суставных концов костей, формирование подвывиха. В дальнейшем развиваются явления вторичного деформирующего артроза.

Лечение суставной формы развития туберкулеза

Лечение суставного туберкулеза проводится под наблюдением врача фтизиатра и ортопеда и направлено на:

• усиление защитных сил организма;
• повышение иммунологической активности организма;
• снижение агрессивности микобактерий туберкулеза;
• прекращение прогрессирования патологического процесса;
• создание благоприятных условий для заживления и излечения с сохранением функции и формы сустава.

Комплекс лечебных мероприятий при развитии суставного туберкулеза включает специфические и неспецифические методы терапии, а также хирургический и ортопедический приемы. Приводимое ниже лечение суставной формы туберкулеза следует воспринимать как ознакомительную информацию.

Медикаментозное лечение.

• Антибиотики и химические препараты. I ряда — стрептомицин, тубазид, фтивазид, метазид, ПАСК; II ряда — циклосерин, пиразинамид, канамицин и др.; III ряда — рифампицин, этамбутол. Эффективность лечения повышается при комбинированном применении антибактериальных препаратов. Наилучшие комбинации считаются стрептомицин + тубазид + ПАСК, рифампицин + тубазид; рифампицин + этамбутол. Лечение антибактериальными препаратами проводят непрерывно и длительно (6-12 мес. в зависимости от формы и активности процесса) в сочетании с витаминотерапией.
• Глюкокортикоидные гормоны: эффективность лечения больных туберкулезом увеличивается при сочетанном применении антибактериальных средств с глюкокортикоидами. Такую антибактериально-гормональную терапию применяют у больных при остро и подостро текущем свежем процессе (выраженная форма), с активным процессом при малой эффективности антибактериальной терапии, с наличием гнойника, с рубцовыми изменениями сумки сустава давностью не более 2 лет. Применяют гидрокортизон и преднизолон длительностью 6-8 нед. Возможны повторные курсы. Эффективен гидрокортизон при местном применении. Внутрь сустава гидрокортизон вводят в дозе 25 мг 2 раза в неделю, количество введений определяют клиническими показаниями.

Санаторно-курортное лечение.

Санаторно-курортное лечение туберкулеза суставов, лечебно-охранительный режим (правильное чередование покоя и труда), климатотерапия, аэротерапия (лечение воздухом осуществляется на специальных открытых верандах, пребывание на воздухе в весенне-летний и осенний периоды должно быть круглосуточным), гелиотерапия (рассеянная или прямая солнечная радиация по показаниям). Солнечные ванны дозируются, начиная с 5 мин до 1,5-2 часов. Облучение тела происходит по частям (стопы, голени, бедра, передняя и задняя поверхности тела). Контролем эффективности является самочувствие, температура тела, изменение состава крови, динамика местного процесса. Противопоказаниями являются истощение, общее тяжелое состояние, амилоидоз внутренних органов, активный процесс в легких, менингит, милиарный туберкулез, детские инфекционные заболевания.

Питание.

Режим питания, превышение физиологических норм потребления пищевых продуктов на 15-20% за счет белков и витаминов. Обязательное употребление большого количества фруктов и овощей, полезны витамины A, D, С, Р, РР, В2, В6. Ежедневно в рацион должны входить мясные блюда в достаточном количестве, яйца, рыба, молоко и молочные продукты. Желательно ограничить соль, алкоголь, перец, горчицу, хрен, копченые и соленые блюда, какао, шоколад, щавель, шпинат, салат.

Примерное семидневное меню при туберкулезе:

Понедельник

Первый завтрак. Пудинг творожный с урюком и брюквой, каша гречневая с молоком, чай.

Каша гречневая с молоком . В кастрюлю влить воду, посолить, вскипятить. В кипящую посоленную воду засыпать гречневую крупу и, помешивая, варить до загустения в течение 15-20 мин. Когда каша загустеет, кастрюлю плотно закрыть крышкой и поставить на 3-4 ч для упаривания. Рассыпчатую гречневую кашу охладить, разложить по тарелкам и залить молоком.

Ингредиенты. На 2 стакана гречневой крупы — 1ч. ложку соли, 3 стакана воды, 2 литра молока.

Пудинг творожный с урюком и брюквой. Брюкву нашинковать лапшой и тушить с 5 г масла и с молоком; когда брюква будет готова, положить в нее крупу, сахар и размоченный, мелко нарезанный урюк; всю эту массу вымешать и охладить; затем добавить протертый творог и взбитый белок, перемешать, выложить в смазанную маслом форму, полить маслом и запечь. Подать к столу со сметаной.

Ингредиенты. Брюквы — 75 г, урюка — 50 г, творога — 50 г, 1 яичный белок, молока — 30 г, масла сливочного — 10 г, сахара —10 г, манной крупы — 10 г, сметаны — 30 г.

Второй завтрак. Творог кальцинированный, мусс из фруктов.

Мусс из свежих яблок. Яблоки промыть и нарезать тонкими ломтиками, удалив семечки. Залить яблоки 2 и 1\2 стакана горячей воды и сварить их до мягкости. Слить сок в другую посуду, процедить его через марлю, а яблоки протереть сквозь частое сито.

В яблочный сок положить сахар и замоченный желатин. Все время помешивая, довести сироп до кипения и охладить. Охлажденный сироп вылить в глубокую кастрюлю, положить туда же яблочное пюре, немного ванилина и взбивать металлическим венчиком до образования пенистой массы. Как только масса слегка загустеет, ее быстро разлить в формы или вазочки и охладить.

Мусс из других свежих фруктов приготавливается таким же способом.

Ингредиенты. На 250 г яблок — 3/4 стакана сахара, 15 г желатина.

Обед. Бульон с пельменями, бифштекс жареный с картофелем, компот из яблок без сахара.

Бифштекс с картофелем. Мясо (говяжью вырезку) обмыть, очистить от сухожилий, нарезать поперек волокон на куски весом примерно по 100-150 г, слегка отбить, посыпать солью, перцем, положить на сильно разогретую с маслом сковородку или в неглубокую кастрюлю и жарить с обеих сторон до полной готовности (10-15 мин).

Готовый бифштекс переложить на блюдо, полить соком и маслом, а на гарнир подать жареный картофель. Отдельно можно подать огурцы, пикули или салат.

Полдник. Яйцо всмятку (1 штука), отвар шиповника.

Ужин. Отварная рыба, запеченная с картофелем, морковь отварная, чай с лимоном без сахара.

Отварная рыба с картофелем. Подготовленную рыбу (судака, щуку, сома, линя и др.) нарезать на куски и сварить. Отдельно сварить очищенный цельный картофель. К моменту подачи на стол вынуть рыбу шумовкой из отвара на блюдо, обложить картофелем и украсить блюдо зеленью петрушки. Отдельно в соуснике подать соус яично-маслянный. Можно подать вместо соуса масло, размягченное до состояния густой сметаны и смешанное с рубленой зеленью петрушки.

Ингредиенты. На 500 г рыбы — 800 г картофеля.

Морковь отварная. Очищенную морковь нарезать дольками, положить в кастрюлю, залить небольшим количеством воды, чтобы она покрыла морковь лишь наполовину, добавить соль, сахар, 1\2 ст. ложки масла и варить под крышкой в течение 20-30 мин. Затем заправить морковь маслом, переложить на блюдо, посыпать зеленью петрушки, сверху положить гренки, приготовленные из белого хлеба.

Ингредиенты. На 1 кг моркови — 1/2 ст. ложки сахара, 2 ст. ложки масла.

Вторник

Первый завтрак. Яйцо всмятку (1 штука), творог, каша овсяная молочная, чай с лимоном.

Каша овсяная молочная. В кипящее молоко тонкой струйкой всыпать крупу и, помешивая, варить 10-15 мин на слабом огне, до загустения, после чего положить соль и размешать.

В кашу можно положить 1-2 ст. ложки масла.

Ингредиенты. На 1 стакан крупы — 5 стаканов молока и 1/2 ч. ложки соли.

Второй завтрак. Сыр, чай.

Обед. Борщ на мясном бульоне со сметаной, куры жареные, рис отварной, компот яблочный.

Борщ на мясном бульоне со сметаной. Сварить мясной бульон. Свеклу, морковь, петрушку и лук нарезать соломкой, положить в суповую кастрюлю, добавить помидоры или томат-пюре, сахар и немного бульона с жиром (или добавить 1-2 ст. ложки масла), закрыть крышкой и поставить овощи тушить. Овощи перемешивать, чтобы не пригорели, прибавляя, если нужно, немного бульона или воды.

Через 15-20 мин добавить нашинкованную капусту, все перемешать и тушить еще 20 мин. Затем овощи залить подготовленным мясным бульоном, положить перец, лавровый лист, соль и варить до полной готовности овощей. При подаче на стол в борщ положить сметану.

В борщ при варке добавляют картофель в целом виде или нарезанный дольками, а также свежие помидоры. Их также нарезают дольками и кладут в борщ за 5-10 мин до окончания варки. В готовый борщ, кроме мяса, можно положить вареную ветчину, сосиски или колбасу.

Для подкрашивания борща можно сделать свекольный настой. Для этого одну свеклу нарезать ломтиками, залить стаканом горячего бульона, поставить на 10-15 мин на слабый огонь и довести до кипения. После этого настой процедить и влить в борщ перед подачей на стол.

Ингредиенты. На 500 г мяса — 300 г свеклы, 200 г свежей капусты, 200 г кореньев и лука, 2 ст. ложки томата-пюре или 100 г помидоров, 1 ст. ложка сахара.

Полдник. Сухари, отвар шиповника.

Ужин. Зразы мясные, фаршированные омлетом, паровые, морковь в молочном соусе, лапшевник с творогом.

Зразы мясные, фаршированные омлетом, паровые. Из мяса, хлеба и 5 г масла приготовить мясной фарш. Яйца хорошо взбить венчиком, вылить на смазанную маслом сковородку, на пару довести до готовности, охладить и мелко порезать. Мясной фарш выбить влажными руками, сделать две круглые лепешки, на середину лепешек положить омлет, края соединить. Зразы сварить на пару или сложить в кастрюлю, до половины залить холодной водой, закрыть крышкой и кипятить 15 мин. Подавать с маслом или молочным соусом.

Ингредиенты. Мяса говяжьего — 150 г, хлеба белого — 20 г, 1/3 яйца, масла сливочного — 15 г, молока — 15 г.

Морковь в молочном соусе. Очищенную морковь нарезать дольками, положить в кастрюлю, подлить немного бульона или воды, добавить ‘А ст. ложки масла, соль и сахар, накрыть крышкой и тушить 20—30 мин. Подготовленную таким образом морковь залить горячим молочным соусом и осторожно перемешать.

Ингредиенты. На 500 г моркови — 1/2 ст. л. муки, 2/3 стакана молока, 1 ч. ложка сахара и 1 ст. ложка масла.

Лапшевник с творогом. Сварить макароны или лапшу и смешать с сырыми яйцами, солью и сахаром. Творог протереть сквозь сито или пропустить через мясорубку, хорошо смешать его с макаронами или лапшой, выложить на сковородку, смазанную маслом, разровнять, сверху посыпать сухарями, сбрызнуть маслом, запекать в духовом шкафу 15-20 мин. При подаче на стол посыпать сверху сахаром.

Ингредиенты. На 250 г макарон — 2 яйца, 1 стакан творога, по 2 ст. ложки сахара и сухарей, 1/2 ч. ложки соли, 1 ст. ложка масла.

Среда

Первый завтрак. Язык отварной, каша гречневая с молоком, сыр, чай.

Каша гречневая с молоком. В кастрюлю влить воду, посолить, вскипятить. В кипящую посоленную воду засыпать гречневую крупу и, помешивая, варить до загустения в течение 15-20 мин. Когда каша загустеет, кастрюлю плотно закрыть крышкой и поставить на 3-4 ч для упаривания. Рассыпчатую гречневую кашу охладить, разложить по тарелкам и залить молоком.

Ингредиенты. На 2 стакана гречневой крупы — 1ч. ложки соли, 3 стакана воды, 2 л молока.

Второй завтрак. Творог, яблоки запеченные.

Обед. Суп из сборных овощей на мясном бульоне со сметаной протертый, бефстроганов из говяжьего мяса, пюре картофельное, желе из фруктов.

Бефстроганов из говяжьего мяса. Мясо (филейную часть, тонкий край, кострец) обмыть, очистить от сухожилий, разрезать на небольшие ломтики, отбить их молоточком или скалкой, после чего мелко нарезать соломкой. Очищенный и обмытый репчатый лук нашинковать и поджарить на масле. Когда лук обжарится, добавить нарезанное мясо, посыпанное солью, перцем, и жарить 5-6 мин, помешивая вилкой. Затем мясо посыпать мукой, размешать и снова жарить 2-3 мин. После этого добавить сметану, размешать и проварить 2-3 мин, заправить соусом «Южный» и солью по вкусу.

Ингредиенты. На 500 г мяса — 3/4 стакана сметаны, 1 ст. ложка соуса «Южный», 2 головки лука, 1 ст. ложка муки и 3 ст. ложки масла.

Полдник. Омлет белковый запеченный, отвар шиповника.

Омлет белковый запеченный. Яйца и молоко взбить, вылить на сковороду с маслом и запечь в духовке. Омлет свернуть в виде пирожка и сразу же подавать на стол. Омлет можно приготовить с сосисками, отварным мясом, нежирной колбасой.

Ингредиенты. 2 яичных белка, 15 г сливочного масла, 30 мл молока.

Ужин. Рулет мясной, лапшевник с творогом.

Четверг

Первый завтрак. Овощной салат, мясо отварное, картофель отварной, чай.

Второй завтрак. Сыр «Голландский», чай.

Обед. Борщ на мясном бульоне, бифштекс жареный или лангет, кабачки жареные, мусс яблочный.

Полдник. Творог, отвар шиповника.

Ужин. Котлеты мясные с молочным соусом, картофельное пюре, чай.

Котлеты мясные с молочным соусом. Из мясного фарша разделать котлеты и положить их на сковородку, смазанную маслом. Затем сверху, вдоль каждой котлеты по всей ее длине, чайной ложкой сделать небольшое углубление, которое заполнить густым молочным соусом, посыпать натертым сыром, сбрызнуть маслом и поставить в духовой шкаф запекать на 10-20 мин. Котлеты полить маслом и соком, получившимся при запекании, или красным соусом.

Ингредиенты. На 500 г мяса (мякоти) — 125 г белого хлеба, 2 ст. ложки тертого сыра, 1 ст. ложка муки, 1/2 стакана молока и 3 ст. ложки масла.

На ночь. Молоко.

Пятница

Первый завтрак. Мясо отварное, запеченное в белом соусе без соли, пюре из картофеля и моркови без соли, каша овсяная без соли.

Второй завтрак. Морковное пюре с яблоками, чай.

Обед. Суп вермишелевый молочный без соли, рыба отварная без соли, картофельное пюре без соли, компот из свежих фруктов.

Полдник. Биточки мясные, запеченные в сметане без соли, отвар шиповника.

Ужин. Омлет без соли, каша гречневая полувязкая без соли, чай с молоком.

Суббота

Первый завтрак. Молочная каша с орехами, молоко.

Каша с орехами. В кипящее молоко добавить соль и постепенно, тонкой струйкой всыпать манную крупу, постоянно помешивая, заварить вязкую кашу. Затем немного охладить ее. Добавить в кашу растертые с сахаром желтки яиц и взбитые в пену белки, а также обжаренные на сливочном масле ядра грецких орехов. Все осторожно перемешать. В смазанную маслом массивную (с толстым дном) сковороду выложить слой каши. Поверх разложить очищенные от косточек абрикосы. Затем вновь выложить слой каши. Поместить сковороду в духовку и запечь до образования золотистой корочки. Готовое блюдо обсыпать орехами, украсить фруктами, цукатами. Подать кашу в той же посуде, в которой она готовилась. Отдельно предложить соус. Для приготовления соуса абрикосы без косточек измельчить. Смешать их с сахаром, добавить воду и варить до тех пор, пока фрукты не разварятся. Подавать соус можно и холодным, и горячим.

Ингредиенты. 50 г манной крупы, 200 мл молока, 50 г измельченных грецких орехов, 50 г абрикосов, 1 ст. ложка сахара, 1 ст. ложка сливочного масла, 1 яйцо, соль, ванилин.

Для соуса: 100 г абрикосов, 1 ст. ложка сахара, 2 ст. ложки воды.

Второй завтрак. Салат из дыни.

Салат из дыни. Дыню нарезать кубиками, положить в салатник, посыпать сахаром и поставить в холодильник на 1 ч. Затем сбрызнуть лимонным соком, украсить виноградинами и подавать к столу.

Ингредиенты. 250 г мякоти дыни, 100 г винограда, 1 ст. ложка сахара, сок 1/4 лимона.

Обед. Салат из красной фасоли с маслом, суп с клецками, цыплята в горшочках, вареный рис, морковный сок.

Фасоль красная с маслом. Предварительно замоченную фасоль отварить. Готовую фасоль протереть и заправить мелко нарезанным и обжаренным на растительном масле репчатым луком.

Полученную массу выложить на тарелку. Полить ее растительным маслом и посыпать зеленью.

Ингредиенты. 60 г красной фасоли, 60 г репчатого лука, 10 мл растительного нерафинированного масла, 10 г петрушки и кинзы, специи по вкусу.

Суп с картофельными клецками. Промытое и нарезанное кусочками мясо залить холодной водой и поставить варить. Когда она закипит, снять пену, опустить очищенные морковь, лук и корень петрушки, посолить и варить до полной готовности мяса. Для приготовления клецек отварной картофель, вареную морковь и лук натереть на терке и перемешать. Добавить яйцо, растопленное масло, муку, соль, нарезанную зелень и все снова перемешать. Когда мясо сварится, достать его, а бульон процедить. Чтобы убедиться, что все в порядке, сварить пробную клецку (если расплывается, добавить в муку). Приготовленные клецки ложкой опускать в суп и варить на слабом огне до тех пор, пока они не всплывут на поверхность. В готовый суп положить отделенное от костей и мелко нарезанное вареное мясо. В суповую миску положить яичные желтки со сметаной и нарезанный укроп, налить суп и размешать.

Ингредиенты. 750 мл воды, 250 г телятины, 1/2 моркови, 1/2 луковицы, 1 корень петрушки, 1 яичный желток, 1 ст. ложка сметаны, укроп.

Для клецек: 2 отварные картофелины, 1/2 яйца, 1 ст. ложка сливочного масла, 40 г муки, соль.

Цыплята в горшочках. Обработанную тушку цыпленка посолить (внутри и снаружи) и обжарить с маслом на сковороде. Нашинкованный лук поджарить с маслом, а в сковороду с мясом цыпленка влить сметану, сливки и тушить их 15-20 мин. Обжаренное куриное мясо переложить в порционные горшочки вместе с луком и полить приготовленным соусом. Всыпать в каждый горшочек рубленую зелень, посолить и поставить в горячую духовку на 15 мин. Наполненные горшочки перед тушением можно замазать тестом. Подавать в горшочках.

Ингредиенты. 1 цыпленок, 2 ст. ложки сливочного масла, 1 луковица, 50 г сметаны, 50 мл сливок, 2 ст. ложки рубленой зелени петрушки (или укропа), соль.

Ужин. Куриное филе на гриле (можно подать с овощами).

На ночь. Кефир.

Воскресенье

Первый завтрак. Пудинг творожный, каша гречневая с молоком, чай.

Каша гречневая с молоком. В кастрюлю влить воду, посолить, вскипятить. В кипящую посоленную воду засыпать гречневую крупу и, помешивая, варить до загустения в течение 15-20 мин. Когда каша загустеет, кастрюлю плотно закрыть крышкой и поставить на 3-4 ч для упаривания. Рассыпчатую гречневую кашу охладить, разложить по тарелкам и залить молоком.

Ингредиенты. На 2 стакана гречневой крупы — 1ч. ложка соли, 3 стакана воды, 2 л молока.

Второй завтрак. Творог кальцинированный, мусс из фруктов.

Обед. Бульон с пельменями, бифштекс жареный с овощами, компот из яблок без сахара.

Полдник. Яйцо всмятку (1 шт.), отвар шиповника.

Ужин. Отварная рыба, запеченная с картофелем, морковное пюре, чай с лимоном без сахара.

На ночь. Кефир.

Ортопедическое лечение.

Обеспечить состояние покоя и фиксацию конечности различными способами (иммобилизация) в зависимости от фазы процесса. При начальной форме поражения в активной стадии фиксацию с целью ортопедического лечения проводят мягкой фиксацией: матерчатым фиксатором или эластичным бинтом. При малой форме туберкулеза пораженный сустав и соседние с ним суставы фиксируют гипсовыми шинами или гипсовой кроваткой протяженностью от лопаток до пальцев стопы со стороны поражения и до верхней трети здоровой голени. При порочном положении конечности из-за образовавшейся контрактуры (ограничение движения в суставе) проводят вытяжение конечности грузом 2-3 кг с последующей фиксацией гипсовой повязкой.

Гипсовые лонгеты изготавливают из шестислойных прогипсованных бинтов, которые замачивают в воде, накладывают на заднюю или переднюю поверхность пораженного сустава без подкладки, непосредственно на кожу, с захватом нижележащего сустава. Лонгет, пока гипс не затвердел, моделируют ладонями без давления на выступающие точки. Когда гипс затвердел, лонгет осторожно снимают, остатки гипса с кожи смывают теплой водой, лонгет прокладывают фланелевой или другой плотной мягкой тканью и прибинтовывают к пораженному суставу.

Кроме индивидуально сделанного лонгета, можно использовать уже готовые фиксирующие ортопедические приспособления — ортезы. Ортезы могут быть регулируемые и нерегулируемые, бандажи, туторы. Правильно подобрать ортез поможет врач. В зависимости от пораженного сустава они могут предназначаться для плечевого, локтевого, лучезапястного, коленного, голеностопного суставов, надколенника, стопы, мелких суставов кисти и др.

По затихании артрита назначают дозированную ходьбу при помощи костылей, в некоторых случаях с целью профилактики рецидива контрактуры назначают носить съемные, облегченного типа туторы, фиксирующие сустав при ходьбе.

Лечебная физкультура.

Лечебная физкультура (ЛФК) проводится во всех стадиях заболевания. В активной стадии процесса ее применяют с целью предупреждения и уменьшения неблагоприятного влияния длительного покоя и обездвижения на организм, профилактики деформаций здоровой конечности. На этой стадии ЛФК проводят с соблюдением строгой иммобилизации пораженного сустава. В стадии потери активности и затухания процесса ЛФК проводят с целью стимуляции восстановительных процессов в больном суставе и восстановления объема движений в данном суставе.

Массаж.

Массаж проводится в стадии уменьшения активности туберкулеза повторными курсами продолжительностью 30 дней. Курсы повторяют после месячного перерыва. Массаж необходим для восстановления тонуса мышц, окружающих пораженный сустав, и развязки движений в нем. Массаж представляет собой последовательную смену механических приемов воздействия на поверхность кожи: поглаживание, растирание, разминание, поколачивание и вибрация.

Поглаживание — наиболее щадящий прием, оказывающий успокаивающее действие, улучшающий ток крови и лимфы. Применяют его при массаже суставов, а также в начале и конце сеанса. Растирание является более энергичным приемом, чем поглаживание. Оно может быть поверхностным и глубоким. Его также применяют при массаже суставов, сухожилий фасций, при спайках и рубцовых изменениях.

Разминание оказывает наибольшее влияние на мышцы и рефлекторно — на весь организм.

Поколачивание — наиболее энергичный прием, вызывающий сокращение мышц, покраснение кожи в области сустава, рефлекторное возбуждающее действие на весь организм. Вибрация — прием, осуществляемый путем мелких сотрясений тканей. Его можно осуществлять при помощи аппаратов. Массаж противопоказан при повышении температуры тела более 37,3 °С, кожных заболеваниях гнойничкового и заразного характера, тромбофлебите, склонности к кровотечениям, повышенной ломкости сосудов, повышенной чувствительности кожи к механическим раздражениям, злокачественных опухолях, резко повышенной возбудимости (психоз).

Физиотерапевтическое лечение.

Физиотерапия проводится наряду с разработкой движений в суставе, начиная со стадии потери активности процесса: ультразвук с гидрокортизоном, УВЧ, токи Бернара, озокерит, хвойные ванны, компрессы с ронидазой, медицинской желчью.

Хирургическое лечение.

Хирургические методы лечения применяются при неэффективности консервативных методов лечения: удаление некротических очагов в суставных концах костей, удаление пораженной синовиальной оболочки сустава.