Парадоксально, но диарея инфекционного происхождения считается «болезнью цивилизации». Согласитесь, что на заре человечества, водные источники не были заражены, а добытая пища долго не хранилась – она тут же съедалась. Первые пандемии были зафиксированы именно тогда, когда люди стали переселяться в некое подобие городов, где не были предусмотрены системы очистки воды и пункты утилизации отходов жизнедеятельности.

Острую диарею часто вызывают острые кишечные инфекции. Острые кишечные инфекции (ОКИ) являются одними из самых распространенных инфекционных заболеваний. Они характеризуются не только высокой заболеваемостью, но и, к сожалению, высокой летальностью. Поэтому немаловажное значение имеет ранняя диагностика, определяющая необходимый объем неотложной помощи и дальнейшую тактику лечения острых кишечных инфекций.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ термином «острые кишечные инфекции» (ОКИ) принято объединять более 30 заболеваний бактериальной, вирусной или протозойной этиологии. Общим и главным симптомом всех этих недугов является инфекционная диарея.

Причины и виды острой диареи инфекционного генеза

Острая диарея инфекционного генеза — это водянистый жидкий стул больше трех раз в сутки или водянистый жидкий стул с кровью больше одного раза в сутки.

Основными причинами острой диареи являются:

• инфекционные заболевания ЖКТ (вирусные, бактериальные, паразитарные);
• неспецифические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит);
• острая хирургическая патология, ишемический колит (тромбоз артерий, атеросклероз, острый аппендицит);
• лекарственная терапия (острый мембранозный колит при антибактериальной терапии);
• нарушение функции (сенильные заболевания, инсульт);
• абдоминальная форма инфаркта миокарда.

Выделяют следующие виды острой диареи и детей и взрослых:

• секреторная — усиление секреции воды и натрия в просвет кишечника, снижение всасывательной функции кишечника (водянистый, обильный, иногда зеленоватый стул при кишечных инфекциях, холере, панкреатите, постхолецистэктомическом синдроме и т.д.);
• гиперэкссудативная — экссудация составляющих плазмы в просвет кишки, диапедез клеток крови (жидкий стул с примесью крови, слизи и гноя при дизентерии, сальмонеллезе, иерсинеозе, коли-инфекциях, язвенный колит, болезнь Крона и онкологические заболевания кишечника);
• гиперосмолярная — при повышении в просвете кишечника осмотического давления — активизация секреции жидкости (обильный, жидкий, с непереваренной пищей с неприятным запахом при синдроме мальабсорбции, приеме слабительных);
• гипер- и гипокинетическая — ускорение гастроинтестинального транзита (жидкий или кашицеобразный необильный стул при синдроме раздраженного кишечника, синдроме «короткой кишки», острой психоэмоциональной реакции, приеме слабительных).

Признаки диареи инфекционного происхождения у детей и взрослых

Клиническими симптомами острой диареи являются:

• тошнота и рвота;
• умеренная или высокая лихорадка;
• недомогание;
• миалгия;
• испражнения с патологическими примесями (кровь, слизь, гной);
• боли в животе, тенезмы, ложные позывы;
• головная боль;
• судороги, менингеальные знаки;
• другие признаки интоксикации и дегидратации до дегидратационного шока.

Важно максимально подробно собрать эпидемиологический анамнез. Дифференциальная диагностика острой диареи у детей и взрослых проводится только для ботулизма, холеры, дизентерии, остальные острые кишечные инфекции разделяют по выраженности дегидратации и интоксикации.

Осложнения острой диареи:

• дегидратация, дегидратационный шок;
• острая тошнота или рвота, ведущая к синдрому Мэллори-Вэйсса;
• перфорация толстой кишки и острый перитонит;
• реактивный артрит.

Инфекционную диарею у детей и взрослых дифференцируют от:

• диареи при остром хирургическом заболевании;
• диареи неинфекционного характера при отравлениях, инфаркте миокарда, опухолях и пр.;
• обострения неспецифического язвенного колита.

Организм больного теряет большое количество изотонической жидкости из-за профузной диареи и рвоты. Снижается ОЦК, ухудшаются реологические свойства крови. Развиваются гипоксемия и метаболический ацидоз, гиповодемический шок.

Основные виды шока при острых кишечных инфекциях: дегидратационный (эксикоз) и инфекционно-токсический шок. У детей, вследствие возрастных особенностей, эксикозы могут развиваться раньше и чаще, чем проявления инфекционно-токсического шока.

Таблица «Клинические признаки различных типов дегидратации (эксикоза) при диарее»:

Показатели (система, орган)	Тип дегидратации
	вододефицит­ный	изотонический	соледефицитный
Температура тела	Гипертермия	Субфебрильная	Нормальная или гипотермия
Кожа	Теплая,эла­стичность снижена	Сухая, холод­ная	Дряблая, цианотичная
Слизистые оболочки	Очень сухие, запекшиеся	Сухие	Покрыты вяз­кой слизью
Мышцы	Без измене­ний	Тестообразные	Низкий тонус
Дыхание	Гипервентиля­ция	Без особенно­стей	Медленное ды­хание. В легких влажные хрипы
Артериаль­ное давле­ние	Часто нормаль­ное	Снижено или повышено	Низкое
Желудочно-кишечный тракт	Частый жидкий стул, редкая рвота	Жидкий стул, изредка рвота	Рвота частая, обильная, стул водянистый, па­рез кишечника
Нервная система	Общее беспокойство, возбуждение	Вялость, сон­ливость	Судороги, сопор, кома

Значимые признаки дегидратации при инфекционной диарее у взрослых:

• гипотония систолическое АД < 100 мм рт. ст.;
• тахикардия (> 100 уд/мин), часто ортостатическая;
• жажда, отсутствие диуреза;
• судороги икроножных мышц и прямых мышц живота.

Таблица «Клиническая характеристика синдрома обезвоживания при кишечной инфекции диарея (по В.И. Покровскому и В. В. Малееву)»:

Показатель	Степень дегидратации
	I	II	III	IV
Потеря жидкости относитель­но массы  тела	До 3%	4-6%	7-9%	10% и >
Рвота	До 5 раз	До 10 раз	До 20 раз	Многократная
Жидкий стул	До 10 раз	До 20 раз	Многократ­ный	Чрезвычайно многократный
Жажда, сухость слизистых	Умерен­ные	Значитель­но выраже­ны	Значитель­но выраже­ны	Резко выра­жены
Цианоз	Отсут­ствует	Бледность кожи, периоральный цианоз	Акроцианоз	Диффузный цианоз
Тургор кожи	Не из­менен	Снижен у пожилых	Резко сни­жен	Ярко выраже­но снижение
Изменение голоса	Отсутст­вует	Ослаблен	Осиплость голоса	Афония
Судороги	Нет	Икронож­ных мышц, носят кратковременный характер	Продол­жительные и болезнен­ные	Генерали­зованные, клонические, «рука акуше­ра», «конская стопа»
Пульс	Не из­менен	До 100 уд/мин	До 120 уд/мин	Нитевидный, не определя­ется
Систоличе­ское АД	Не из­менено	До 100 мм рт. ст.	До 80 мм рт. ст.	< 80 мм рт. ст., не определя­ется
Диурез	Не из­менен	Олигурия	Олиго- и анурия	Анурия

Таблица «Клинические признаки эксикоза различной степени тяжести при кишечной диарее у детей»:

Признаки	Степень эксикоза
	I	II	III
Потеря мас­сы тела	До 5%	5-10%	Более 10%
Стул	Нечастый (4—6 раз в сутки)	До 10 раз в сутки	Частый (более 10 раз в сутки), водянистый
Рвота	Однократная	Повторная (3—4 раза в сутки)	Многократная
Жажда	Умеренная	Резко выражен­ная	Отказ от питья
Тургор тканей	Сохранен	Снижен, складка не расправляется более 1 с	Снижен, складка не расправляется более 2 с
Слизистые обо­лочки	Влажные или слегка суховаты	Суховаты	Сухие, яркие
Цианоз	Отсутствует	Умеренный	Резко выра­женный
Большой род­ничок	Норма	Слегка запав­ший	Втянутый
Глазные яблоки	Норма	Мягкие	Западают
Голос	Норма	Ослаблен	Часто афония
Тоны сердца	Громкие	Слегка приглу­шены	Глухие
Тахикардия	Отсутствует	Умеренная	Выраженная
Диурез	Сохранен	Снижен	Значительно снижен

Далее вы узнаете, что делать при острой диарее, и какие лекарства используются при лечении этого инфекционного заболевания.

Что делать при острой диарее: первая неотложная помощь

При легкой диарее больных оставляют дома, назначив постельный режим, покой, щадящую диету, обильное дробное питье (регидрон), смекту и др. симптоматическую терапию.

Показания к госпитализации при симптомах инфекционной диареи:

• дегидратационный, инфекционно-токсический шок;
• кровянистая или тяжелая диарея;
• недоступность средств для регидратации пациента;
• острая диарея пациента из группы риска;
• эпидемиологическая опасность;
• подозрение на острое хирургическое заболевание;
• подозрение на неинфекционное заболевание.

При тяжелой диарее и неудовлетворительном состоянии больного проводятся неотложные мероприятия: восстановление сердечного ритма — оптимизация объема циркулирующей крови — устранение гипоксии (оксигенотерапия газовой смесью с 35%-ным 02) — нормализация кислотно-щелочного равновесия — при сохраняющейся гипотонии инотропная/вазопрессорная терапия.

Во время оказания первой неотложной помощи при острой диарее для устранения водно-электролитных нарушений применяется регидратационнная терапия. Ей предшествует промывание желудка 2%-ным р-ром натрия гидрокарбоната или 0,1%-ным р-ром калия перманганата до чистых промывных вод.

Оральная и парентеральная регидратация проводятся в два этапа. Сначала ликвидируется имеющаяся потеря жидкости, затем корректируются продолжающиеся потери жидкости.

У детей при эксикозе I—II степени немедленно начинается пероральная регидратационная терапия, с использованием глюкозо-солевых растворов (регидрон, цитроглюкосолан, оралит, гастролит) в 2 этапа.

• 1-й этап (первые 6 часов от начала лечения). При I степени эксикоза — 50-80 мл/кг за 6 часов, при II степени — 100 мл/кг за 6 час.
• 2-й этап (поддерживающая терапия, адекватная продолжающимся потерям). Средний объем жидкости — 80— 100 мл/кг в сутки до прекращения патологических потерь.

Регидратация проводится дробно: по 1/2 чайной — 1 столовой ложке каждые 5 минут. Глюкозо-солевые растворы необходимо сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника, каротиновая смесь) в соотношении:

• 1:1— при изотоническом типе;
• 2:1 — при соледефицитном типе;
• 1:2 — при вододефицитном типе зксикоза.

Парентеральная регидратация проводится при:

• эксикозе II—III степени, в сочетание с ИТШ, олигурией или анурией, не исчезающем в ходе пероральной регидратации;
• неукротимой рвоте;
• нарастании объема стула во время проведения пероральной регидратации;
• сохранении клинических признаков обезвоживания на фоне пероральной регидратации.

Как лечить острую диарею: лекарства для лечения инфекции у детей и взрослых

Чтобы лечить острую диарею как можно эффективнее, используются преимущественно полиионные кристаллоидные растворы, подогретые до 38—39 °С (солевые растворы: лактасоль, трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль, раствор Рингера) и 5—10%-ный раствор глюкозы в соотношении 1:3 при вододефицитном, 2:1 — при соледефицитном и 1:1 — при изотоническом типе зксикоза.

Коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин, рефортан) при лечении острой диареи вводят только в случаях упорной гипотонии, после восстановления объема циркулирующей крови в целом.

На догоспитальном этапе при лечении острой диареи у детей с явлениями эксикоза I—III степени экстренно проводится инфузионная терапия.

I степень обезвоживания:

• 1 -5 лет — 75-140 мл/кг;
• 6-10 лет — 75—125 мл/кг.

II степень обезвоживания:

• 1-5 лет — 160—180 мл/кг;
• 6-10 лет — 130— 170 мл/кг.

III степень обезвоживания:

• 1-5 лет — 220 мл/кг;
• 6-10лет— 130—175 мл/кг.

Взрослым при лечении тяжелых случаев острой диареи инфузия водно-электролитных смесей начинается с объемной скорости 60— 90 мл/мин до 100—120 мл/мин.

При средней тяжести состояния больного — с объемной скоростью 60—80 мл/мин.

В ряде случаев необходимая скорость инфузии при лечении инфекционной диареи обеспечивается путем одновременного вливания в 2—3 вены.

После стабилизации артериального давления скорость инфузии снижается до 10—20 мл/мин. Для предотвращения прогрессирования обезвоживания, развития гемодинамической недостаточности, отека легких, пневмонии, ДВС-синдрома и острой почечной недостаточности при лечении кишечной инфекции диарея объем жидкости, вводимой после стабилизации состояния больного, может составлять 50—120 мл/кг веса.

Назначение антибактериальной терапии при средне-тяжелых и тяжелых острых кишечных инфекциях на доклиническом этапе не только не входит в задачи врача скорой медицинской помощи, но и категорически противопоказано, поскольку может существенно ухудшить состояние больного и затруднить лабораторную верификацию возбудителя заболевания.

Для симптоматического лечения тошноты и рвоты при лечении острой диареи у взрослых применяются такие лекарства, как:

• метоклопрамид (церукал, реглан) по 30-70 мг/сут. внутрь или по 10 мг в/м каждые 6—8 часов;
• домперидон (мотилиум) 30—80 мг/сут., внутрь по 10 мг каждые 6—8 часов до еды;
• прометазин (пипольфен) максимум 200 мг/сут., 25—50 мг каждые 8—12 часов;
• гранисетрон (китрил) максимум 6 мг/сут. Это лекарство при острой диарее применяется не более 5 суток подряд.