Инфаркт миокарда: варианты течения, главные признаки и осложнения

В последней редакции МКБ-10 все клинические варианты инфаркта миокарда кодируются как 121-122, а в справочнике «Diseases Database» этой форме ИБС присвоен индекс 8664. Прежде чем рассказать о классификации инфаркта миокарда по типам, важно подчеркнуть, что прогноз этого патосостояния условно неблагоприятный, так как данная патология, особенно протекающая с осложнениями, провоцирует необратимые ишемические изменения.

Стенокардия, являющаяся предвестницей ишемии миокарда, проявляется острой болью. На ЭКГ в 12 отведениях: ишемические изменения — депрессия или подъем сегмента ST, в сочетании с нарушениями ритма и проводимости, патологический зубец Q, отрицательные «коронарные» зубцы Т.

Острый коронарный синдром (ОКС) – это собирательное понятие, включающее состояния, вызванные острой прогрессирующей ишемией миокарда:

• нестабильную стенокардию;
• инфаркт миокарда (ишемический некроз участка сердечной мышцы при нарушении ее кровоснабжения) без подъема сегмента ST;
• инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST в первые часы заболевания и последующим формированием зубца Q.

В этой статье вы узнаете о классификации острого инфаркта миокарда, а также о характерных признаках и осложнениях этого неотложного состояния.

Классификация острого инфаркта миокарда: типы неотложного состояния

При классификации острого инфаркта миокарда различают:

• по клинике: болевой, абдоминальный, астматический, аритмический, цереброваскулярный, малосимптомный (бессимптомный), атипичный болевой;
• по локализации зоны некроза: инфаркт левого желудочка (передний, перегородочный, задний и пр.), правого желудочка (сопутствует нижнему инфаркту миокарда);
• по глубине поражения сердечной мышцы (по ЭКГ): Q-образующий (трансмуральный, или крупноочаговый) инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST в первые часы и формированием зубца Q в последующем; не-Q-образующий (нетрансмуральный, или мелкоочаговый) инфаркт, без формирования зубца Q, а проявляющийся отрицательным зубцом Т;
• по осложнениям: осложненный и неосложненный.

Основные клинические варианты острого инфаркта миокарда и их характерные первые признаки

Выделяют три начальных клинических варианта течения острого инфаркта миокарда сердца: приступ болей (status stenocardicus), астматический статус (status asthmaticus) и абдоминальный статус (status gastralgicus).

Приступ болей (status stenocardicus).

Первые симптомы инфаркта миокарда на этом этапе – резкая боль в области сердца, за грудиной, ниже мечевидного отростка грудины, с типичной широкой иррадиацией; бледность, увлажненность кожи лица, нерезкое посинение губ, брадикардия или тахикардия. Могут отмечаться экстрасистолы, ослабление I тона у верхушки сердца. Артериальное давление в первые сутки заболевания в норме или несколько снижается. При этом варианте аускультативно характерных признаков инфаркта миокарда не выявляется. Повышение температуры тела отмечается к концу первых суток. Болевой синдром не купируется нитроглицерином и называется «ангинозным болевым статусом».

Астматический статус (Status asthmaticus).

Астматическое начало такого острого распространенного инфаркта миокарда встречается у 5—10% больных. Удушье может сочетаться с загрудинными болями. Чаще это бывает у пожилых людей или при повторном инфаркте миокарда на фоне уже имеющегося расширения (гипертрофия левого желудочка). Этому способствует и острое повышение артериального давления. В основе этого клинического варианта инфаркта миокарда лежат крайняя степень левожелудочковой недостаточности и ретроградный застой в легких. Характерно чувство нехватки воздуха, внезапно появляется страх смерти, больные очень беспокойны, не могут найти себе места, принимают вынужденное сидячее положение, опираясь руками на кровать, чтобы усилить дыхательное движение. Частота дыхания 40— 50/мин, удлиняется выдох. Ещё один симптом астматического статуса инфаркта миокарда сердца – бледность кожных покровов, в легких прослеживаются явления застоя, а перкуторно определяются звук с тимпаническим оттенком, жесткое дыхание, устойчивые влажные мелкопузырчатые хрипы в задненижних или средне-паравертебральных отделах.

Также к числу главных признаков этого статуса инфаркта миокарда относятся свистящие хрипы из-за бронхоспазма и отека слизистой оболочки мелких бронхов. Без оказания своевременной помощи сердечная астма переходит в отек легких: дыхание клокочущее, хрипы слышны на расстоянии, появляется кашель и начинает отделяться жидкая пенистая мокрота розоватого цвета или с примесью крови. Пульс учащается, наполнение его снижается. Артериальное давление варьируется от низкого до высокого.

Тоны сердца: у верхушки — глухой 1-й тон, «ритм галопа», на легочной артерии — акцент II тона. Перкуторно определяется такой симптом острого инфаркта миокарда, как притупленный тимпанит в нижних отделах над верхушками легких. Задача врача неотложной помощи в оперативном устранении отека легких.

Абдоминальный статус (status gastralgicus).

Основным признаком этого варианта миокарда является чувство давления в надчревной области, «подпирающее» под сердце. Больные возбуждены, мечутся. Кожные покровы покрыты потом. Пальпаторно — живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Могут появиться тошнота, рвота, икота, жидкий стул, но отмечаются симптомы, нехарактерные для желудочно-кишечного заболевания: цианоз, усиление одышки при движении, глухость I тона у верхушки сердца на фоне синусовой тахикардии. Диагностические трудности возрастают, если с абдоминальный статус инфаркта миокарда развивается на фоне острой патологии органов брюшной полости. Диагностика первых признаков этого статуса инфаркта миокарда основывается на клинической оценке состояния больного и дифференциальной диагностике с другой патологией и данных ЭКГ.

Самые частые осложнения инфаркта миокарда и их лечение

К числу самых частых осложнений инфаркта миокарда, возникающих преимущественно в 1-е сутки, относятся:

1. Острая сердечная недостаточность, связанная со слабостью левого желудочка, может быть выражена в виде сердечной астмы, отека легких.
2. Рефлекторный (болевой) коллапс — больные беспокойны, стонут от болей, кожа холодная и влажная, пульс урежен до 60—40 ударов в минуту, малого наполнения, систолическое артериальное давление резко снижено, может быть меньше 70 мм рт. ст., диастолическое — почти не определяется. От истинного кардиогенного шока отличается кратковременностью и обратимостью. Коллапс исчезает после устранения тяжелых грудных болей.
3. Аритмический шок — клинические проявления непосредственно связаны с острой тахи- и брадикардией. Чаще наблюдаются случаи тахисистолического шока, в основе которого лежит приступ желудочковой тахикардии или тахикардической формы фибрилляции предсердия. Брадисистолический шок у больных с полной АД блокадой. Частота идеовентрикулярного ритма при этом осложнении острого инфаркта миокарда очень низка (< 20 в 1 мин). АД резко снижено, прогноз неблагоприятен.
4. Истинный кардиогенный шок. Основным патогенетическим механизмом является уменьшение сократительной способности миокарда. С прогрессированием шока появляется ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Нарушается микроциркуляция, в микроциркуляторном русле образуются микротромбы. Из-за большого расхода факторов свертываемости возникает коагулопатия потребления с общим уменьшением свертываемости крови и развитием геморрагического синдрома. У основной части больных шок возникает на фоне болевого приступа, но иногда кардиогенный шок следует за астматическим или гастралгическим вариантом начала инфаркта миокарда. Это происходит чаще в первые минуты и часы заболевания. Больной адинамичен, у него резкая слабость, низко лежит, заторможен, жалоб на боли не предъявляет, на вопросы отвечает с трудом. Могут отмечаться психомоторное возбуждение, угнетенное, спутанное сознание и даже потеря сознания. Признаком этого осложнения острого инфаркта миокарда также является побледнение лица, появление на нем цианотичного или серовато-пепельного оттенка. Губы и слизистые оболочки синюшного цвета, конечности холодные, кожные покровы с «мраморным» рисунком, холодный липкий пот. Очень характерно резкое падение АД: у нормотоников систолическое давление опускается ниже 80 мм рт. ст., у гипертоников — ниже 90 мм рт. ст. Пульс малого наполнения, частый, более 100—120 ударов в минуту, при сохранении синусового ритма. При снижении АД до 60/40 мм рт. ст. пульс становится нитевидным. Тоны сердца глухие, иногда можно уловить III т. Дыхание становится частым и поверхностным (25—35 в минуту), при низком АД нарастают застойные явления в легких. Печень в пределах нормы, диурез снижается, возникает анурия.
5. Разрывы сердца — различают внешние и внутренние. Первые встречаются чаще, чем вторые. Среди внешних — разрывы передней стенки левого желудочка. К внутренним разрывам относят отрыв капиллярных мышц, перфорацию межжелудочковой перегородки.
6. Аневризма сердца — осложнение распространенного трансмурального инфаркта миокарда, представляет собой диффузное выбухание или мешковидную полость, обычно содержащую пристеночный тромб.

При наличии осложнений инфаркта миокарда проводят их лечение:

• кардиогенный шок: вазопрессоры (катехоламины);
• отек легких: придать больному возвышенное положение, дегидратация — диуретики, по показаниям — вазопрессоры;
• нарушения ритма и проводимости: при нестабильной гемодинамике — кардиоверсия, при желудочковых аритмиях — амиодорон, при брадиаритмии — атропин в/в;
• рвота и тошнота: метоклопрамид.

Методика тромболизиса при инфаркте миокарда: препараты и противопоказания

Методика тромболизиса при инфаркте миокарда заключается в следующем:

• Вводить тромболитические препараты только через периферические вены. Недопустима катетеризация центральных вен; исключить в/м инъекции!
• Стрептокиназа — 1,5 млн ME в/в в течение 30— 60 мин. Такой препарат, как гепарин, при тромоболизисе инфаркта миокарда не вводят — достаточно приема ацетилсалициловой кислоты.
• Алтеплаза — 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг (максимум до 50 мг) в течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг (максимум до 35 мг) в течение 60 мин. К ацетилсалициловой кислоте добавить гепарин натрия 60 мг/кг (максимум 4000 ЕД).
• Эффективность лечения оценить по снижению сегмента ST на 50% в течение 1,5 час.

Противопоказаниями к тромболизису при инфаркте миокарда являются:

• систолическое АД > 180 мм рт. ст.;
• диастолическое АД > 110 мм рт. ст.;
• подозрение на расслоение аорты (разница АД на обеих руках > 15 мм рт. ст.);
• в анамнезе — инсульт или внутричерепное новообразование;
• ЧМТ в течение предыдущих 3 месяцев;
• травма или хирургическое вмешательство в течение предыдущих 6 месяцев;
• внутреннее кровотечение;
• обострение язвенной болезни;
• диабетическая ретинопатия или другое геморрагическое поражение глаз;
• беременность;
• тяжелое поражение функции почек, печени;
• терминальная стадия опухолевого заболевания.

При осложнениях тромболитической терапии:

• гипотония: приподнять кверху ноги пациента и снизить скорость инфузии;
• аллергическая реакция: преднизолон 150 мг в/в болюсно, при анафилактическом шоке — эпинефрин 0,5—1 мл 0,1%-ного р-ра в/м;
• кровотечение из мест инъекции: прижать место пункции на 10 мин;
• неконтролируемое кровотечение — прекратить введение препаратов, ввести аминокапроновую к-ту 100 мл 5%-ного р-ра в/в капельно в течение 60 мин;
• рецидивирование болевого синдрома: введение в/в капельно 1%-ного р-ра нитроглицерина в 100 мл 0,9%-ного р-ра NaCl по 5—10 мкг/мин (2—4 кап/мин);
• аритмия: лечение как при нарушениях ритма, при необходимости сердечно-легочная реанимация, кардиоверсия и др.