Гипертоническая болезнь: определение ВОЗ и диагностика

Перед постановкой диагноза «Гипертоническая болезнь», как и при диагностике любого другого заболевания, проводится ряд общих и лабораторных исследований, также оценивается образ жизни пациента, проверяется наличие факторов риска. Следует помнить, что гипертоническая болезнь (артериальная гипертония) – это мультифакторное заболевание, спровоцированное генетическим структурным дефектом.

Артериальная гипертония и гипертензия – это одно и то же?

Для начала следует разобраться, артериальная гипертония и гипертензия – это одно и то же, или это два разных недуга? В Российской Федерации, как и во всем мире, артериальная гипертония (гипертензия, АГ — термины «гипертония» и «гипертензия» являются синонимами и означают повышение давления) остается одной из самых актуальных проблем кардиологии. Это связано с тем, что гипертоническая болезнь (артериальная гипертензия), во многом обусловливающая высокую сердечнососудистую заболеваемость и смертность, характеризуется широкой распространенностью и, в то же время, отсутствием адекватного контроля в масштабе популяции. Даже в странах с высоким уровнем организации здравоохранения этот показатель сегодня не превышает 25-27%, в то время как в России артериальное давление (АД) контролируется должным образом лишь у 5,7% мужчин и 17,5% женщин.

При определении гипертонической болезни это термин, предложенный Г. Ф. Лангом, соответствует употребляемому в других странах понятию «эссенциальная артериальная гипертензия (гипертония)». Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанной с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертензии).

Диагностика гипертонической болезни и обследование пациентов с АГ проводится в строгой последовательности, отвечая определенным задачам:

• определение стабильности повышения АД и его степени;
• исключение симптоматической АГ или идентификация ее формы;
• выявление наличия других факторов риска сердечнососудистых заболеваний и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и лечение, а также отнесение больного к той или иной группе риска;
• определение наличия поражений «органов-мишеней» и оценка их тяжести.

Правила измерения артериального давления на руках и ногах манжетой

Гипертоническая болезнь по определению ВОЗ и МОГ (Всемирной организации здравоохранения и Международного общества гипертонии) – это состояние, при котором систолическое артериальное давление составляет 140 мм рт. ст. или выше и диастолическое артериальное давление — 90 мм рт. ст. или выше у лиц, не получающих антигипертензивную терапию.

Соблюдение правил по измерению артериального давления необходимо для правильности установления диагноза и степени гипертонии.

При выявлении гипертонической болезни для измерения артериального давления имеет значение соблюдение следующих условий:

• Положение больного: сидя в удобной позе; рука на столе. Манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.
• Обстоятельства: исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием; не курить 30 минут. Исключается применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли.
• Измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха. В случае если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-30 минут.

Необходимо выбрать соответствующий размер манжеты для измерения артериального давления (резиновая часть должна быть не менее 2/3 длины предплечья и не менее 3/4 окружности руки). Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле.

Кратность измерения. Для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее трех измерений с интервалом не менее 1 минуты, при разнице 8 и более мм рт. ст. производятся 2 дополнительных измерения. За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений. Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее 2 измерений с разницей не менее недели.

Собственно измерение. Быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм рт. ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульса). АД измеряется с точностью до 2 мм рт. ст. Снижать давление в манжете на 2-3 мм рт. ст. в 1 секунду. Уровень давления, при котором появляется первый тон, соответствует систолическому АД (1-я фаза тонов Короткова). Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5-я фаза тонов Короткова), принимают за диастолическое давление. У детей и при некоторых патологических состояниях у взрослых невозможно определить 5-ю фазу, тогда следует попытаться определить 4-ю фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов. Если тоны очень слабые, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью; затем измерение повторить. Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа. При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках. В дальнейшем измерения делаются на той руке, где АД выше. У больных старше 65 лет, больных с сахарным диабетом и получающих антигипертензивную терапию следует также произвести измерение АД стоя через 2 минуты. Целесообразно также проводить измерение артериального давления на ногах, особенно у больных моложе 30 лет. Измерение АД на ногах желательно проводить с помощью широкой манжеты (той же, что и для лиц с ожирением), фонендоскоп располагают в подколенной ямке.

Самоконтроль АД больным или его родственниками с помощью автоматических и полуавтоматических приборов может быть чрезвычайно полезным в достижении адекватного лечения АГ и является неотъемлемой частью образовательных программ.

Суточный мониторинг артериального давления при гипертонической болезни

Данные 24-часового измерения АД имеют большую прогностическую ценность, чем разовые измерения. Рекомендуемая программа суточного мониторинга артериального давления предполагает регистрацию АД с интервалами 15 минут в период бодрствования и 30 минут в период сна. Отсутствие ночного снижения АД или наличие чрезмерного его снижения должны привлечь внимание врача, так как такие состояния увеличивают риск органных поражений.

Обладая безусловной информативностью, суточный мониторинг артериального давления сегодня не является общепринятым из-за его высокой стоимости. После выявления стабильной гипертонии следует провести обследование пациента на предмет исключения симптоматических видов артериальной гипертензии. Далее определяются степень и стадия заболевания, а также степень риска.

Оценка образа жизни при гипертонической болезни

На первом этапе обследования по выявлению артериальной гипертензии проводятся обязательные исследования. Этот этап включает в себя выявление поражения «органов-мишеней», диагностику сопутствующих клинических состояний, влияющих на риск сердечнососудистых осложнений, и классические методы диагностики вторичных гипертоний.

Оценка образа жизни при выявлении гипертонической болезни включает:

• потребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных напитков;
• количественную оценку физической активности, а также данные об изменении массы тела в первый год жизни;
• личностные и психологические особенности;
• факторы окружающей среды, которые могли бы влиять на течение и исход лечения гипертонической болезни, включая семейное положение, ситуацию на работе, уровень образования.

Анамнез больного с гипертонической болезнью

У больного с впервые выявленной гипертонической болезнью анамнез должен включать: длительность существования АГ и уровни повышения АД в анамнезе, а также результаты применявшегося ранее лечения антигипертензивными средствами, наличие в анамнезе гипертонических кризов; данные о наличии симптомов сердечной недостаточности, ишемической болезни, заболеваний центральной нервной системы, поражений периферических сосудов, сахарного диабета, подагры, нарушений липидного обмена, бронхообструктивных заболеваний, заболеваний почек, сексуальных расстройств и другой патологии, а также сведения о лекарственных препаратах, используемых для лечения этих заболеваний, особенно тех, которые могут способствовать повышению артериального давления.

У женщин, больных гипертонической болезнью, важен гинекологический анамнез, связь повышения АД с беременностью, менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормонально-заместительной терапией.

При подозрении на заболевание гипертонической болезнью важен семейный анамнез в плане имевшихся у близких родственников случаев диагностированной гипертонии, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, инсульта, заболеваний почек.

Объективное и лабораторное исследования гипертонической болезни

При объективном исследовании гипертонической болезни обязательны:

• измерение веса с вычислением индекса массы тела (вес в килограммах, разделенный на квадрат роста в метрах);
• оценка состояния сердечнососудистой системы: размеры сердца, наличие патологических шумов, сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки, размеры печени, выявление пульса на периферических артериях);
• выявление патологических шумов в проекции почечных артерий;
• оценка состояния почек;
• выявление объемных новообразований.

Лабораторные и инструментальные исследования проводятся в два этапа.

Первый этап:

• анализ крови и мочи;
• калий;
• глюкоза натощак;
• креатинин;
• общий холестерин крови;
• ЭКГ;
• рентгенография грудной клетки;
• осмотр глазного дна;
• УЗИ брюшной полости.

Если на данном этапе обследования у врача нет оснований, подтверждающих вторичный характер артериальной гипертензии, а имеющихся данных достаточно для определения группы риска артериальной гипертензии пациента и, соответственно, тактики лечения — на этом обследование может быть закончено.

Второй этап предполагает исследования для уточнения формы симптоматической гипертонии, дополнительные методы обследования для оценки степени поражения «органов-мишеней», выявления дополнительных факторов риска.

Обследования для выявления вторичной гипертонии

При подозрении на вторичную гипертонию выполняют целенаправленные исследования для уточнения ее формы и, в ряде случаев, характера и/или локализации патологического процесса.

Для уточнения при подозрении на атеросклероз почечной артерии необходимо выполнить: фузионную ренографию, сцинтиграфию почек, допплеровское исследование кровотока в почечных сосудах, аортографию, раздельное определение при катетеризации почечных вен.

При возможных паренхиматозных поражениях почек — пробу Реберга, суточную потерю белка, посевы мочи, биопсию почки.

При первичном гиперальдостеронизме (синдроме Конна) необходимы: определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы, компьютерная томография надпочечников, МРТ. Также для выявления вторичной артериальной гипертонии в этом случае необходимо взять пробы с гипотиазидом и верошпироном.

Синдром или болезнь Кушинга: определение уровня кортизола в крови; экскреции оксикортикостероидов с мочой; проба с дексаметазоном; визуализация надпочечников и гипофиза (УЗИ, компьютерная томография, МРТ).

Феохромоцитома и другие хромафинные опухоли: определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче; визуализация опухоли (КТ, УЗИ, сцинтиграфия, МРТ).

Недостаточность аортальных клапанов: ЭХОКГ.

Синдром нарушения дыхания во сне — полисомнография.

Дополнительные исследования для оценки сопутствующих факторов риска и поражения «органов-мишеней» выполняются в тех случаях, когда они могут повлиять на тактику ведения пациента, т. е. их результаты могут привести к изменению уровня риска. Это УЗИ почек и периферических сосудов; эхокардиография как наиболее точный метод диагностики.

Классификация артериальной гипертензии по степеням

Классификация уровней АД у взрослых старше 18 лет представлена в таблице ниже. Термин «степень артериальной гипертензии» предпочтительнее термина «стадия», поскольку слово «стадия» подразумевает прогрессирование во времени.

Таблица классификации артериальной гипертензия по степеням:

Если значение систолического или диастолического АД попадает в разные категории, то устанавливается более высокая категория.

Степень гипертонии устанавливается в случаях впервые диагностированной АГ и у пациентов, не получающих гипотензивные препараты.

Факторы риска развития заболевания артериальная гипертония

У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска развития артериальной гипертонии, вовлечение в процесс «органов-мишеней», а также наличие ассоциированных клинических состояний имеют не меньшее значение, чем степень повышения АД, в связи, с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска.

Решение о характере ведения пациента с АГ следует принимать не только на основании уровня АД. Также обязательно учитывать наличие других факторов риска гипертонии и сопутствующих заболеваний, таких как диабет, патология «органов-мишеней», сердечнососудистые и почечные поражения. Необходимо также учитывать некоторые аспекты личностного, клинического и социального положения больного.

Чтобы оценить суммарное влияние нескольких факторов риска артериальной гипертонии         относительно абсолютного риска тяжелых сердечнососудистых поражений, экспертами ВОЗ предложена систематизация риска по четырем категориям (низкий, средний, высокий и очень высокий риск). Факторы риска развития гипертонии в каждой категории рассчитаны исходя из данных об усредненном за 10 лет риске смерти от сердечнососудистых заболеваний, о риске инсульта и инфаркта миокарда (по результатам так называемого Фрамингемского исследования).

Таблица распределения групп артериальной гипертензии по степени риска

Таблица распределения АГ по степени риска:

В таблице распределения групп артериальной гипертензии по степени риска использованы следующие сокращения:

• ФР — факторы риска;
• ПОМ — поражение «органов-мишеней»;
• АКС — ассоциированные клинические состояния.

Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10лет): низкий риск (1)— менее 15%, средний риск (2)— 15-20%, высокий риск (3) — 20-30%, очень высокий риск (4) — 50% или выше.

Этиология и патогенез артериальной гипертензии

Этиология и патогенез артериальной гипертензии связаны с повышением выделения адреналина, ангиотензина, нарушениями возбудительных процессов.

Артериальная гипертензия — мультифакторное заболевание, в основе которого лежит генетический структурный дефект, обусловливающий высокую активность прессорных механизмов длительного действия.

Артериальная гипертония как фактор риска заболеваний закрепляется с момента истощения депрессорной функции почек. Заболевание проявляется стойким хроническим повышением систолического или диастолического давления и характеризуется статистической частотой развития от 15 до 45% взрослого населения.

Таким образом, все случаи стойкой хронической гипертонии, при которой выявляется генетический дефект, считающийся характерным для гипертонической болезни, относятся к так называемой эссенциальной гипертензии.

Наряду с этим существует также вариант обратимой (острой) артериальной гипертензии, которая может возникать при поражении органов, участвующих в регуляции кровяного давления.

Так, возможно повышение АД при заболеваниях почек, надпочечников и других эндокринных органов при генетически полноценной системе регуляции гемодинамики. В таких случаях прекращение патологического процесса в указанных органах приведет к нормализации давления.

Особняком стоит гипертоническая болезнь, развивающаяся при хронической почечной недостаточности. В этом случае болезнь будет стойкой и хронической вследствие тяжелого нефросклероза, приведшего к стойкой утрате физиологической функции почек.

В основе стойкой хронической гипертонии очень часто лежит наследственный полигенный генетический дефект, проявляющийся рядом структурных изменений (из известных — изменения клеточных мембран) и запускающий механизм, вызывающий сужение сосудов вкупе с задержкой натрия. Активация прессорного цикла, в свою очередь, активизирует депрессорную систему простагландинов.

Некоторое время эти системы могут находиться в равновесии, но после истощения механизмов компенсации происходит закрепление артериальной гипертензии.

В 2002 г. была открыта еще одна альтернативная система депрессорного ангиотензина. В общих чертах эта система функционирует следующим образом. Под влиянием ренина, вырабатываемого почками, из ангиотензиногена образуется новый субстрат, имеющий значение в развитии АГ, — но пока что реальное осмысление данного фактора еще не вполне ясно и требует времени для дальнейшего изучения.

Таким образом, в качестве первичной гипертонии рассматривается форма генетически обусловленной стойкой хронической артериальной гипертензии (гипертоническая болезнь, эссенциальная гипертония).

Факторы риска ее закрепления (факторы акселерации) — избыточное потребление поваренной соли, заболевания почек, надпочечников, почечных артерий. Закрепление повышенного АД реализуется через повышение общего периферического сосудистого сопротивления, увеличение сердечного выброса, объема свободно циркулирующей крови.