Тромбоэмболия легочной артерии: признаки развития и терапия

В зарубежных справочниках понятие «тромбоэмболия легочной артерии» как таковое отсутствует – в Европе и США распространен общий термин «эмболия», под которым подразумевается закупорка ветвей, в том числе и посторонними предметами, раковыми клетками, жировыми отложениями и т. д. В российской же литературе данная патология рассматривается как закупорка именно тромбами.

Итак, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляет собой синдром, обусловленный окклюзией ствола легочной артерии или ее ветвей эмболом (тромбом) и характеризуется остро возникающими выраженными кардиореспираторными расстройствами, при эмболии мелких ветвей — симптомами образования геморрагических инфарктов легкого.

Симптомы тромбоэмболии ветвей легочной артерии развиваются у больных с клапанными пороками сердца, в послеоперационном периоде при расширении общего режима и физическом напряжении (чаще после операции на желчных путях и в малом тазу), а также у больных с тромбофлебитами или флеботромбозами любой локализации.

Развитие тромбоэмболии легочной артерии может осложнять течение инфаркта миокарда.

Патогенез тромбоэмболии легочной артерии

Причинами тромбоэмболии ветвей легочной артерии являются:

• застойная сердечная недостаточность;
• мерцательная аритмия;
• вынужденная иммобилизация (послеоперационный постельный режим более 3 дней, переломы костей, парализованная конечность);
• варикозное расширение вен.
• Также причинами возникновения тромбоэмболии легочной артерии могут быть злокачественные новообразования.
• Данный синдром может быть спровоцирован ожирением.
• Возможно возникновение данной патологии при нефротическом синдроме.

В патогенезе тромбоэмболии легочной артерии или ее ветвей играют роль: поражение стенки сосудов (воспаление, склероз), замедление скорости кровотока (недотаточ ность сердца), повышение активности факторов свертывания крови и угнетение противосвертывающей системы (атеросклероз).

Диагностика тромбоэмболии ветвей легочной артерии вне клиники (на догоспитальном этапе) может быть проведена на основании совокупности анамнестических данных, результатов объективного обследования и электрокардиографических симптомов.

Небольшая степень окклюзии легочной артерии (менее 30% площади сечения):

• острое появление одышки;
• тахипноэ;
• головокружение;
• чувство страха.

Умеренная окклюзия (30—50%):

• боль в груди;
• тахикардия;
• снижение артериального давления;
• резкая слабость;
• признаки инфаркта легкого;
• кашель;
• кровохаркание.

Массивная (более 50%):

• острая правожелудочковая недостаточность;
• обструктивный шок;
• набухание шейных вен.

Сверхмассивная (более 70%):

• внезапная потеря сознания;
• цианоз верхней половины тела;
• остановка кровообращения;
• остановка дыхания;
• судороги.

Клиника тромбоэмболии легочной артерии: признаки и диагностика с помощью ЭКГ

Клиника тромбоэмболии легочной артерии характеризуется внезапным началом: появляется боль за грудиной, одышка, падение артериального давления, проявляются признаки острого легочного сердца.

Подострое развитие тромбоэмболии легочной артерии: прогрессирующая дыхательная и правожелудочковая недостаточность, признаки инфаркта легкого, кровохарканье.

Рецидивирующее течение тромбоэмболии легочной артерии: повторные эпизоды одышки, обмороки, коллапсы, признаки пневмонии, плеврита, лихорадка, появление или прогрессирование сердечной недостаточности, резистентной к проводимой терапии, появление и прогрессирование признаков подострого или хронического легочного сердца; опасность летального исхода вследствие массивной тромбоэмболии.

При подостром течении тромбоэмболии легочной артерии наблюдается ряд характерных признаков:

1. Пульсация во II межреберье, слева из-за растяжения легочной артерии (иногда она растянута до такой степени, что ударяет о внутреннюю поверхность грудины);
2. Акцент II тона над легочной артерией как следствие гипертензии в малом круге кровообращения;
3. Псевдоперикардиальный, или плевроперикардиальный шум трения во II и III межреберных промежутках слева в связи с трением расширенной легочной артерии о перикард;
4. При неполной закупорке легочной артерии в месте бифуркации выслушивается грубый систолический шум в межлопаточном пространстве;
5. При неполной закупорке артерии в связи с ее сужением иногда выслушивается грубый систолический шум во II межреберье слева;
6. Исчезновение или значительное ослабление дыхательных шумов над одним из легких в связи с закупоркой ветви легочной артерии.
7. Также симптомом тромбоэмболии легочной артерии является расширение границ сердца вправо.
8. Наблюдается набухание шейных вен, увеличение печени и ее болезненность при пальпации как признак правожелудочковой недостаточности;
9. Увеличение набухания шейных вен при давлении на область печени;
10. Ритм галопа во II и III межреберьях слева как результат рикошетной волны от закупоривающего тромба;
11. «Красная кровяная волна» — признак подвижного эмбола в легочной артерии.

При смещении эмбола в узкую часть сосуда появляются бледность и цианоз, при смещении в широкую часть сосуда частично восстанавливается кровоток и улучшается оксигенация крови — появляется «розовая (красная) волна».

С помощью ЭКГ выявляются следующие признаки тромбоэмболии легочной артерии. Симптомы перегрузки правого предсердия — высокий заостренный зубец Р в отведениях правого желудочка — синдром Мак-Джина-Уайта — глубокий зубец S в 1-м отведении, глубокий зубец Q и отрицательный зубец Т в III отведении с возможным подъемом сегмента ST в том же отведении; неполная блокада правой ножки пучка Гиса, появление в динамике отрицательных симметричных зубцов Т в правых грудных отведениях. Все эти признаки появляются в 10—20% случаев.

Дифференцируют тромбоэмболию легочной артерии с инфарктом миокарда (в области задней стенки по ЭКГ), спонтанным пневмотораксом, пневмонией, бронхоспазмом другой этиологии.

На этих фото показаны симптомы тромбоэмболии легочной артерии:

Основные направления терапии тромбоэмболии легочной артерии

Выявив первые симптомы тромбоэмболии легочной артерии, лечение нужно начинать незамедлительно.

Основные направления терапии тромбоэмболии легочной артерии:

• купирование болевого синдрома;
• профилактика тромбоза в легочных артериях и повторных эпизодов тромбоэмболии легочной артерии;
• улучшение микроциркуляции (антикоагулянтная терапия);
• коррекция правожелудочковой недостаточности, артериальной гипотензии, гипоксии (кислородотерапия);
• купирование бронхоспазма.

Внимание!

• С целью предупреждения рецидивов тромбоэмболии легочной артерии при лечении заболевания необходимо соблюдение строгого постельного режима; транспортировка больных осуществляется на лежачих носилках с приподнятым головным концом.
• Наркотические анальгетики противопоказаны при острой боли в животе, судорогах, сердечной недостаточности вследствие хронических заболеваний легких.
• Гепарин противопоказан при заболеваниях с кровоточивостью, геморрагических инсультах, эрозивноязвенных поражениях желудочно-кишечного тракта, тяжелой гипертензии, циррозе печени и септическом тромбофлебите вен таза после родов или кесарева сечения.
• При лечении тромбоэмболии ветвей легочной артерии инфузионную терапию не проводят (опасность дилятации правого желудочка).

Аминофиллин вводят только при стабильном САД > 100 мм рт. ст., исключении инфаркта миокарда, эпилепсии, пароксизмальной тахикардии и тяжелой артериальной гипертензии.