Осложнения острого аппендицита – потенциальная опасность

Своевременность обращения к врачу обеспечивает раннее лечение патологий. К сожалению, так бывает не всегда. При позднем обращении за помощью могут возникать осложнения аппендицита даже при очень удачно проведенной операции. И это потенциальная опасность и угроза не только здоровью, но и жизни пациента.

В большинстве случаев осложнения острого аппендицита развиваются в виде распространения инфекции или повторного нагноения тканей. Любое осложнение после острого аппендицита требует незамедлительной хирургической помощи, поэтому за состоянием больного ведется круглосуточное наблюдение. При появлении первых подозрений на абсцесс или нагноение проводится комплексная диагностика.

Заметить осложнения после аппендицита можно по характерным признакам – обычно резко ухудшается состояние пациента, возникают сильные боли в животе. Также, если развиваются после удаления аппендицита осложнения, то в анализе крови возрастает скорость оседания эритроцитов и увеличивается содержание белых кровяных телец.

Аппендикулярный инфильтрат

Аппендикулярный инфильтрат — это ограниченная воспалительная опухоль, образовавшаяся вокруг пораженного червеобразного отростка, к которому фибринозными наложениями прикрепляются петли кишечника, сальник и близко расположенные органы. В клиническом проявлении осложнения после удаления аппендицита следует различать раннюю и позднюю фазы течения (соответственно, фаза рыхлого и плотного воспаления), так как это обстоятельство необходимо учитывать в дальнейшей лечебной тактике.

В ранней фазе осложнения аппендицита после операции только начинается формирование воспалительной опухоли. Инфильтрат мягкий, расплывчатый, резко болезненный, не имеет четкого отграничения от свободной брюшной полости. Симптомы этого осложнения аппендицита очень схожи с клиникой острого разрушительного воспаления аппендикса. Заподозрить формирующийся инфильтрат можно только на основании пальпаторных данных.

При ультразвуковом исследовании при диагностике осложнений острого аппендицита в месте его локализации определяется нечетко отграниченное образование неправильной округлой формы с гетерогенным содержимым без отсутствия эхогенных включений, внутри которого визуализируется овальная структура с нечетко, неравномерно утолщенными стенками (червеобразный отросток).

Данные лабораторного исследования крови не имеют большого диагностического значения для отличия аппендицита от ранней фазы осложнения, т.к. и в том и другом случае будет иметь место, умеренный лейкоцитоз (большое количество белых кровяных телец) и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Лечебная тактика в раннюю фазу течения аппендикулярного инфильтрата определяется индивидуально. Если имеет место резко выраженная болезненность, симптомы раздражения брюшины, показана немедленная операция. В противном случае прибегают к консервативной терапии. При этом комплексное лечение осложнения острого аппендицита включает постельный режим, без шлаковую диету, локальный холод на область инфильтрата, антибактериальную терапию. Если в процессе лечения появляются признаки нагноения, больного оперируют.

В фазе плотного воспаления клиническое течение характеризуется общим удовлетворительным состоянием больного. К этому времени боль в животе уменьшается и беспокоит очень незначительно. Температура субфебрильная (37 – 37,5), иногда может быть и нормальной. При пальпации живота определяется малоболезненный плотный инфильтрат, имеющий четкое отграничение от свободной брюшной полости. Лейкоцитоз не выражен.

Лечебная тактика в эту фазу течения заболевания — консервативная. Применяются мероприятия, направленные на рассасывание инфильтрата. Вместе с традиционной антибиотикотерапией целесообразно комбинированное введение антибиотиков и иммуномодуляторов, а также непрямое введение антибиотиков и иммуномодуляторов (имунофан или циклоферон) в главный коллектор правой голени. После чего больному в плановом порядке выполняют удаление апппендикса. Если инфильтрат длительное время не рассасывается и сохраняется плотным на протяжении 4-5 недель, необходимо исключить опухоль слепой кишки. С этой целью следует выполнить обследование, при котором в случае рака будет иметь место неровность контура и дефект наполнения слепой кишки.

Аппендикулярный абсцесс (нагноение)

Аппендикулярный абсцесс — одно из осложнений острого аппендицита, возникающее в различные сроки заболевания. Ведущей причиной его образования является нагноение аппендикулярного инфильтрата. Локализация абсцесса зависит от положения червеобразного отростка. Чаще он располагается в правой подвздошной области, где прощупывается резистентное образование различной величины и глубины залегания, болезненное при пальпации с явлениями хлюпания.

Наряду с местными, наблюдаются общие симптомы — высокая температура, большое количество в крови белых кровяных телец со сдвигом формулы влево, интоксикация.

При ультразвуковой диагностике осложнения аппендицита в проекции пальпируемого образования выявляется нечетко отграниченное образование неправильной овальной формы со смешанным содержимым, включая отсутствие эхогенного компонента и элементы структур стенок червеобразного отростка.

Наличие указанных симптомов осложнения после аппендицита являются абсолютным показанием к вскрытию, желательно внебрюшинному, и очищению гнойника. Доступ к абсцессу при хирургии осложнения аппендицита определяется его локализацией. Если нагноившийся аппендикулярный инфильтрат занимает правую подвздошную область, неподвижен, прилежит латеральным и нижним краем к крылу подвздошной кости, вскрывают такой абсцесс правосторонним боковым внебрюшинным доступом (по Н.И. Пирогову).

Разрез кожи длиной около 10 см производят выше и параллельно правой паховой связке в непосредственной близости к гребешку и передней верхней ости подвздошной кости. Начинают разрез у передней верхней ости подвздошной кости и заканчивают на уровне середины паховой связки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и волокна наружной косой мышцы живота, тупо разъединяют по ходу волокон внутреннюю косую и поперечную мышцы. Открывается прилежащая к разрезу отечная предбрюшинная жировая клетчатка, которая отслаивается вместе с брюшиной кнутри, и таким образом подходят к латеральной стороне инфильтрата.

Пальпаторно определяют наличие возможного размягчения и в этом месте осторожно, чтобы не вскрыть брюшную полость, не повредить прилежащую кишку, тупым инструментом или пальцем раздвигают брюшину и вскрывают гнойник. Тупым путем расширяют отверстие, гной удаляют электроотсосом или высушивают полость гнойника тампонами. Пальцем исследуют размеры, расположение полости гнойника. Червеобразный отросток удаляют лишь в случаях, если он расположен под рукой и легко может быть удален. Во всех остальных случаях не следует стремиться к удалению червеобразного отростка из-за опасности проникновения гноя в свободную брюшную полость, повреждения воспаленной инфильтрированной стенки кишки, входящей в инфильтрат и образующей стенку абсцесса. Дренирование полости абсцесса следует производить трубкой, завернутой в марлевый тампон, или применять сигарообразный дренаж (марлевый тампон, завернутый в перчаточную резину).

Пилефлебит (гнойный тромбофлебит воротной вены)

Гнойный тромбофлебит воротной вены является одним из самых тяжелых осложнений острого аппендицита. Непосредственной причиной пилефлебита служит гангренозный аппендицит, при котором некротический процесс переходит на брыжейку отростка и ее вены. Далее процесс переходит на брыжеечные вены угла, а через 2-3 суток достигает воротной вены. Состояние больного быстро становится тяжелым.

Отмечаются интенсивные, жгучие боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, резкая слабость, потрясающие ознобы с повышением температуры до 40 °С. В ближайшее время выявляется желтушность склер и кожных покровов. Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный в правой половине без симптомов. Отмечается увеличение печени и селезенки, иногда появляется асцит, прогрессирует печеночно-почечная недостаточность. Больным назначается массивная терапия, антибиотики, препараты против свертывания крови, антибиотики. Прогноз для жизни неблагоприятный, больные погибают от прогрессирующего заражения крови.

Местный перитонит

Местный не отграниченный перитонит может быть санирован в процессе удаления аппендикса без расширения традиционного хирургического доступа. Перчаточный дренаж устанавливается в малый таз и к культе червеобразного отростка. Показанием для дренирования перчаточно-марлевым тампоном является неустойчивая остановка кровотечения, риск несостоятельности швов культи червеобразного отростка.

Распространенный перитонит

При остром аппендиците с распространенным перитонитом показано выполнение операции из нижнесрединного доступа, при необходимости доступ расширятся вверх. После лапаротомической хирургия при осложнении острого аппендицита выполняется ревизия органов брюшной полости, затем выполняется удаление аппендикса. Далее проводится очищение брюшной полости раствором антисептика. Промывание выполняется дробно. Одномоментно расходуется до 1 литра антисептика, который удаляется аспиратором. Промывание выполняется до 5—6 раз, при этом расходуется до 8 литров раствора антисептика. Показателем эффективности промывания являются чистые промывные воды. При необходимости возможна обработка брюшной полости ультразвуком с помощью ультразвукового аппарата.

Лечение в послеоперационном периоде состоит из:

• интенсивной антибиотикотерапии;
• терапии устранения ядов и токсинов;
• коррекции метаболических нарушений;
• восстановления моторно-эвакуаторной и всасывательной функции кишки. Для лечения синдрома кишечной недостаточности целесообразно проведение в послеоперационном периоде селективного восстановления микрофлоры путем введения в зонд различных антибиотиков, иммуномодуляторов на основе водорастворимой окисленной целлюлозы и угольных порошковых сорбентов с учетом степени нарушений кишечного гомеостаза.

Описана методика фармакологической точечной нейронной стимуляции путем 4 сеансов акупунктуры в биологически активные точки посредством введения специальных препаратов, обеспечивающая разрешение кишечного паралича и стимуляцию выработки ферментов в сплетениях кишечной стенки.