Современная диагностика язвенной болезни

К числу наиболее информативных методов диагностики язвенной болезни и хеликобактерной инфекции относятся инструментальные и лабораторные исследования. Кроме того, для подтверждения симптоматики, свойственной этому заболеванию, назначают проведение эндоскопии и обязательно выполняют рентгенографию. Также немаловажную роль играют результаты анализов крови и кала.

Врачи-клиницисты хорошо знают, что для того чтобы диагностировать язву как можно точнее, недостаточно одного лишь анамнеза или клинического обследования. Также невозможно на основе одних лишь клинических данных отличить язву желудка от язвы двенадцатиперстной кишки. «Типичная» язвенная боль (в эпигастрии, связана с приемом пищи и облегчается после приема антацидов) не является специфичной для этого заболевания. Для постановки диагноза «Язвенная болезнь» требуется изучить и проанализировать клинические симптомы болезни, объективные данные и результаты лабораторных методов обследования.

О том, как диагностировать язву двенадцатиперстной кишки современными методами, подробно рассказывается в данной статье.

Исследования при постановке диагноза «Язва желудка и 12-перстной кишки»

При постановке диагноза «Язва желудка» или «Язва 12-перстной кишки» проводят исследование секреторной функции желудка.

Для этого проводят:

• внутрижелудочную рН-метрию;
• фракционное исследование желудочного сока с помощью тонкого зонда с применением стимуляторов желудочной секреции;
• используют беззондовые методы с ионообменными смолами («Ацидотест»). Беззондовые методы малоинформативны и в настоящее время применяются редко.

В качестве стимулятора желудочной секреции сейчас предлагается использовать пентагастрин, реже — гистамин. При диагностике язвенной болезни рекомендуется определять показатели базальной секреции, а также максимальную кислотную продукцию (maximal acid output — MAO). Уровень МАО позволяет судить о количестве обкладочных клеток. Секреторная функция желудка при язвенной болезни повышена, особенно при дуоденальной язве. При язве желудка она повышена или нормальна.

Для доброкачественной пептической язвы абсолютная ахлоргидрия не характерна. При ее констатации необходимо думать о раковой язве желудка.

Лабораторная диагностика неосложненной язвенной болезни

Лабораторная диагностика неосложненной язвенной болезни предполагает исследование общего анализа крови и кала.

Общий анализ крови.

Наблюдается тенденция к увеличению количества эритроцитов и гемоглобина, но не очень существенному. Причины этого неизвестны. Предполагается повышенное всасывание в тонком кишечнике микроэлементов кобальта и меди, стимулирующих образование эритроцитов. При диагнозе «Язва желудка» или «Язва двенадцатиперстной кишки» имеется тенденция к замедлению скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Анализ кала на скрытую кровь.

Анализ кала на скрытую кровь (с помощью реакции Грегерсена-Вебера) имеет определенное диагностическое значение. Истинная положительная реакция наблюдается в следующих ситуациях:

• латентно протекающая язва желудка или двенадцатиперстной кишки;
• обострение типично протекающей язвенной болезни
• рак желудка;
• рак кишечника (преимущественно толстого кишечника);
• геморрой в фазе обострения;
• трещины в области заднепроходного отверстия.

Другие исследования при постановке диагноза

Также при диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки проводятся эндоскопическое и рентгенологическое исследования.

Эндоскопическое исследование.

Для язвенной болезни типично хроническое течение. По эндоскопическим признакам различают активную и рубцующуюся язвы и послеязвенные рубцы. При использовании метода фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) во время диагностики язвенной болезни выявляются следующие признаки, характерные для обострения заболевания:

• язва имеет округлую или овальную, иногда полигональную или щелевидную форму;
• края язвы имеют четкие границы, гиперемированы, отечны;
• край язвы, обращенный к кардиальному отделу, несколько подрыт, нависает над дном язвы, дистальный край более пологий;
• дно язвы покрыто фибринозными наложениями серовато-белого или желтоватого цвета; можно видеть признаки недавнего кровотечения;
• в биоптате со дна язвы определяется детрит, скопление слизи с примесью лейкоцитов, эритроцитов, клеток слущенного эпителия; вокруг язвы определяется картина острого воспаления (отек, инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, расширение сосудов).

Противопоказаниями к ФЭГДС при диагностике язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки являются:

• тяжелые нарушения сердечного ритма;
• острая фаза инфаркта миокарда;
• инсульт;
• часто рецидивирующие приступы стенокардии и бронхиальной астмы;
• хроническая застойная недостаточность кровообращения ПБ-III ст.

Однако в исключительных случаях, при жизненной необходимости (например, при продолжающемся массивном желудочном кровотечении) абсолютных противопоказаний к ФЭГДС не существует.

При диагностике язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно впервые выявленной или подозрительной на малигнизацию, для исключения рака необходимо проводить прицельную биопсию из краев и дна язвы.

Рентгенологическое исследование.

Используя такой метод диагностики язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, как рентгеноскопия, выделяют прямой и косвенные признаки наличия язвы.

Прямым признаком язвы является обнаружение «ниши» — ограниченного выступа на контуре желудка или двенадцатиперстной кишки в месте расположения язвы. «Ниша» может быть различной формы: округлой, овальной, щелевидной, конической или неправильной.

К косвенным признакам язвы относятся:

• задержка бариевой массы в месте язвы (стойкое контрастное пятно);
• задержка или ускорение прохождения бария сульфата через желудок;
• дуоденогастральный рефлюкс;
• конвергенция складок в местах расположения язвы;
• недостаточность кардии, желудочно-пищеводный рефлюкс;
• локальные спазмы желудка или двенадцатиперстной кишки;
• симптом регионарного втяжения («симптом указующего пальца» де Кервена) — циркулярное втяжение мышц желудка на противоположной стороне от язвы. Такое втяжение указывает на наличие язвы даже тогда, когда она непосредственно не выявляется;
• деформации желудка или двенадцатиперстной кишки в результате перигастрита, перидуоденита.

Диагностика хеликобактерной инфекции

Говоря о диагностике язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, нельзя не рассказать о выявлении хеликобактерной инфекции, так как именно микроорганизм Helicobacter pylori считается основным возбудителем язв и гастритов.

Диагностика хеликобактерной инфекции производится различными методами. Для цитологического исследования используют мазки-отпечатки биоптатов слизистой оболочки желудка (антрального отдела), которые берут при гастроскопии. Мазки высушивают и окрашивают по методу Романовского-Гимзы. Хеликобактерии спиралевидной, изогнутой или S-образной формы хорошо видны под микроскопом.

Уреазный тест связан с тем, что хеликобактерии выделяют фермент уреазу, под влиянием которой мочевина, содержащаяся в желудке, разлагается с выделением аммония. Образующийся в результате реакции ион аммония значительно увеличивает рН среды, что можно констатировать с помощью индикатора, а можно и увидеть по изменению окраски среды.

Для быстрого выявления хеликобактерной инфекции применяется экспресс-уреазный метод. Экспресс-набор содержит мочевину, бактериостатический агент и фенол-рот в качестве индикатора рН (индикатор меняет цвет от желтого к малиновому при сдвиге реакции в щелочную сторону).

Используют и микробиологический метод. Посевы для определения хеликобактерий производят с биоптатов слизистой оболочки желудка. Посевы инкубируют в микроаэрофильных условиях при содержании кислорода не более 5 %. Для создания такой среды применяются специальные газогенераторные химические пакеты. Для роста хеликобактерий используются специальные кровяные питательные среды. Через 3—5 суток на питательной среде появляются мелкие, круглые, прозрачные, росинчатые колонии хеликобактерий. Их идентифицируют.

При гистологическом исследовании из биоптатов слизистой оболочки желудка, взятых из мест наиболее выраженного воспаления, готовят тонкие срезы. Полученные препараты окрашивают гематоксилином и эозином или по методу Романовского-Гимзы. Хеликобактерии выявляются в виде спиралеобразных, S-образных форм.

К еще более точным методам идентификации хеликобактерий относится иммунохимический метод с моноклональными антителами. Специальные коммерческие наборы позволяют использовать обычный биопсийный материал, фиксированный в формалине и залитый в парафин. Моноклональные антитела, входящие в эти наборы, работают при разведении 1:200 000 и избирательно окрашивают только хеликобактерии.

В последнее время используют методы выявления хеликобактерий с помощью гибридизации ДНК в обычных парафиновых срезах.

Перед тем как диагностировать язву желудка или 12-перстной кишки проводят иммунологические исследования. Через 3—4 недели после инфицирования хеликобактериями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в крови больных появляются антитела к хеликобактериям. Эти антитела определяются методом иммуноферментного анализа. С помощью этого метода выявляются антитела IgG, IgA, IgM-классов в крови и секреторные IgA, IgM в слюне и желудочном соке.

Тест остается положительным в течение месяца после успешной ликвидации хеликобактерий.

Гистологический метод— окраска хеликобактерий в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка по Гимзе, Вартину-Старри, Генте, толуидиновым синим. Гистологический метод является «золотым»

Критерии и пример формулировки диагноза «Язвенная болезнь»

Разнообразие клинических форм, симптомов и проявлений язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки затрудняют постановку диагноза и выбор подходящего лечения. Чтобы помочь клиницистам справиться с подобными трудностями, предложены различные схемы, раскладывающие болезнь по полочкам, по симптомам и вариантам течения, а также по многим другим признакам. Такие схемы называют классификациями.

Классификация язвенной болезни, предложенная П. Я. Григорьевым в 1986 г., является, пожалуй, самой универсальной и самой разветвленной, учитывающей максимальное число параметров. В соответствии с этими критериями при постановке диагноза «Язвенная болезнь» нужно учесть локализацию язвенного дефекта, фазу течения заболевания, характер течения; дать характеристику язвы и состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки; указать наличие сопутствующих заболеваний и осложнений; обязательно указать характер желудочной секреции и состояние моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.

Локализация язвенного дефекта при постановке диагноза «Язва желудка» или «Язва 12-перстной кишки»:

Язва желудка:

• Кардиального и субкардиального отделов желудка.
• Медиогастральная.
• Антрального отдела.
• Пилорического канала и препилорического отдела или малая и большая кривизна.
• Передняя стенка.
• Задняя стенка.

Язва двенадцатиперстной кишки:

• Бульбарная локализация.
• Передняя стенка.
• Задняя стенка.
• Постбульбарная локализация.
• Проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки.
• Дистальный отдел двенадцатиперстной кишки.

Критерии фазы и характера течения заболевания при постановке диагноза «Язвенная болезнь желудка или «Яязвенная болезнь двенадцатиперстной кишки»:

Фаза течения заболевания:

• Обострение
• Рецидив.
• Затухающее обострение.
• Ремиссия.

Характер течения:

• Впервые выявленная.
• Латентное течение.
• Легкое течение.
• Средней степени тяжести.
• Тяжелое или непрерывно рецидивирующее течение.

При диагностике учитываются размеры язв желудка или двенадцатиперстной кишки:

• Малая язва — до 0,5 см в диаметре.
• Большая язва — более 1см в желудке и 0,7 см в луковице двенадцатиперстной кишки.
• Гигантская — более 3 см в желудке и более 1,5— 2 см в двенадцатиперстной кишке.
• Поверхностная — до 0,5 см в глубину от уровня слизистой оболочки желудка.
• Глубокие — более 0,5 см в глубину от уровня слизистой оболочки желудка.

Стадия развития язвы (эндоскопическая):

• Стадия увеличения язвы и нарастания воспалительных явлений.
• Стадия наибольшей величины и наиболее выраженных признаков воспаления.
• Стадия стихания эндоскопических признаков воспаления.
• Стадия уменьшения язвы.
• Стадия закрытия язвы и формирования рубца.
• Стадия рубца.
• Фаза «красного» рубца.
• Фаза «белого» рубца.

При постановке диагноза «Язвенная болезнь желудка» или «Язвенная болезнь 12-перстной кишки» обязательно учитывается состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны с указанием локализации и степени активности:

• Поверхностный гастрит I, II, III степени активности. (диффузный, ограниченный.
• Гипертрофический.
• Атрофический. (очаговый, диффузный)
• Бульбодуоденит катаральный I, II, III степени активности.
• Атрофический бульбит, дуоденит.
• Гипертрофический бульбит, дуоденит.

Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки:

• Гипертоническая и гиперкинетическая дисфункция.
• Гипотоническая и гипокинетическая дисфункция.
• Дуоденогастральный рефлюкс.

Примеры осложнений язвенной болезни при постановке диагноза:

• Кровотечение.
• Перфорация.
• Пенетрация с указанием органа.
• Перивисцерит.
• Стеноз привратника.
• Реактивный панкреатит, гепатит, холецистит.
• Малигнизация.

Сроки рубцевания язвы:

• Обычные сроки рубцевания (язва двенадцатиперстной кишки — 3—4 недели, язва желудка — 6—8 недель).
• Длительно не рубцующиеся (язва двенадцатиперстной кишки — более 4 недель, язва желудка — более 8 недель).

При диагностике язвы желудка и двенадцатиперстной кишки учитывается наличие или отсутствие хеликобактерной инфекции:

• НР+ (хеликобактер есть)
• НР— (хеликобактер отсутствует)

Степени активности воспалительного процесса.

При постановке диагноза «Язвенная болезнь желудка» или «Язвенная болезнь 12-перстной кишки» принято учитывать также степени активности воспалительного процесса в слизистой оболочке пораженных органов:

• Активность I степени (умеренно выраженное воспаление) характеризуется неравномерной отечностью слизистой оболочки с участками гиперемии в виде пятен («пятнистая гиперемия») с наличием слизи.
• Активность II степени (выраженное воспаление) — слизистая оболочка значительно и диффузно отечна, резко гиперемирована с участками подслизистых геморрагий, легко ранима, кровоточит, местами покрыта клейкой белой слизью.
• Активность III степени (резко выраженное воспаление) — наряду со значительно выраженным диффузным отеком и гиперемией, подслизистыми геморрагиями на поверхности слизистой оболочки обнаруживают очаговые дефекты (эрозии), нередко множественные, слизистая оболочка также легко ранима, часто кровоточит. Кровоизлияния в слизистую оболочку по величине и форме могут быть самыми разнообразными — от мелких пурпур до крупных полей.

Тяжесть течения язвенной болезни.

Иногда при диагностике язвы желудка и 12-перстной кишки используют классификацию по тяжести течения болезни. При этом выделяют 3 степени тяжести.

Легкая форма (легкая степень тяжести) — характеризуется следующими особенностями:

• обострение наблюдается 1 раз в 1—3 года;
• болевой синдром умеренный, боли купируются за 4—7 дней;
• язва неглубокая;

В фазе ремиссии трудоспособность сохранена. Форма средней степени тяжести при диагнозе «Язвенная болезнь» имеет следующие критерии:

• рецидивы (обострения) наблюдаются 2 раза в год;
• болевой синдром выражен, боли купируются в стационаре за 10—14 дней;
• характерны диспептические расстройства;
• язва глубокая, часто кровоточит, сопровождается развитием перигастрита, перидуоденита.

Тяжелая форма при диагностике язвы желудка или 12-перстной кишки характеризуется следующими признаками:

• рецидивы (обострения) наблюдаются 2—3 раза в год и чаще;
• боли резко выражены, купируются в стационаре за 10—14 дней (иногда дольше);
• резко выражены диспептические явления, похудание;
• язва часто осложняется кровотечением, развитием стеноза привратника, перигастритом, перидуоденитом.

Таким образом, пример формулировки диагноза может звучать так: «Язвенная болезнь с локализацией язвы больших размеров в субкардиальном отделе желудка в фазе обострения, ассоциированная с хеликобактериями, средней степени тяжести. Диффузный поверхностный гастрит, активность I ст.»