Симптомы и особенности язвенной болезни

Характерные признаки язвы желудка и двенадцатиперстной кишки за годы многолетних наблюдений за больными всех полов и возрастов изучены практически досконально, и любой практикующий гастроэнтеролог без труда сможет диагностировать это заболевание. А что делать, если вы не обладаете специальными знаниями, но постоянно испытываете неприятные ощущения в брюшной полости, и ваше воображение уже рисует самые мрачные картины? Во-первых, не нужно паниковать. Для начала узнайте, какой симптоматикой проявляется данная патология.

Клиническая картина язвенной болезни имеет свои особенности, связанные с местом расположения язвы, возрастом больного, наличием сопутствующих заболеваний и осложнений. Тем не менее, в любой ситуации ведущими субъективными проявлениями язвы желудка и кишечника являются болевой и диспептический синдромы.

Основные симптомы язвенной болезни подробно описаны в этой статье.

Симптомы язвы желудка и кишечника: болевой синдром

Такое проявление язвенной болезни, как болевой синдром, характеризуется следующими особенностями.

Локализация боли. Как правило, боль ощущается в эпигастральной (подложечной) области, причем при язве желудка — преимущественно в центре эпигастрия или слева от срединной линии, при язве двенадцатиперстной кишки и препилорической зоны — в эпигастрии справа от срединной линии.

При язвах кардиального отдела желудка довольно часто наблюдается атипичная локализация боли: за грудиной или слева от нее (в прекардиальной области или в области верхушки сердца). В этом случае следует проводить тщательную дифференциальную диагностику со стенокардией и инфарктом миокарда с обязательным выполнением электрокардиографического исследования. При локализации язвы ниже луковицы двенадцатиперстной кишки боль ощущается в спине или в правой подложечной области.

Время появления боли. По отношению ко времени приема пищи болевые симптомы при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки могут быть ранними, поздними, ночными и «голодными». Ранними называются боли, возникающие через 0,5—1 ч после еды, интенсивность их постепенно нарастает; боли беспокоят больного в течение 1,5-2 ч и затем по мере эвакуации желудочного содержимого постепенно исчезают.

Ранние боли характерны для язв, локализованных в верхних отделах желудка.

Поздние боли появляются через 1,5-2 ч после еды, ночные — ночью, голодные — через 6-7 ч после еды и прекращаются после того, как больной снова покушает, выпьет молоко. Поздние, ночные, голодные боли наиболее характерны для локализации язвы в антральном отделе и двенадцатиперстной кишке.

Голодные боли не наблюдаются ни при каком другом заболевании. Это типичный признак язвы желудка или кишечника.

Характер боли. У половины больных боль ощущается как несильная, тупая. У приблизительно 30 % больных боли интенсивные. Боли могут также быть ноющими, сверлящими, режущими, схваткообразными.

Периодичность боли. Для язвенной болезни желудка и кишечника характерна периодичность появления этого симптома. Обострение продолжается от нескольких дней до 6-8 недель, затем наступает фаза ремиссии, во время которой больные чувствуют себя хорошо, боли их не беспокоят.

Купирование боли. Характерно уменьшение боли после приема антацидов, молока, после еды, часто после рвоты.

Сезонность боли. Обострения язвенной болезни чаще наблюдаются весной и осенью. Эта «сезонность» особенно характерна для язвы двенадцатиперстной кишки.

Клапан между двенадцатиперстной и тонкой кишками имеет барорецепторные аппараты (тельца Фатер-Пачини), воспринимающие изменения давления. Это означает, что работа дуоденоеюнального клапана регулируется изменениями давления.

Как известно, осенью и весной атмосферное давление скачет. Каждый такой скачок расстраивает работу клапана, что и вызывает обострение заболевания. Исчезновение сезонности обострений обычно свидетельствует о присоединении осложнений. Курс противоязвенного лечения нужно начинать в конце лета и в конце зимы, чтобы предупредить обострение.

Такое клиническое проявление, как боль, при язвенной болезни обусловлено:

• раздражением соляной кислотой симпатических нервных окончаний в области дна язвы;
• моторными нарушениями желудка и двенадцатиперстной кишки (пилороспазм и дуоденоспазм сопровождаются повышением давления в желудке и усилением сокращения его мускулатуры);
• спазмом сосудов вокруг язвы и развитием ишемии слизистой оболочки;
• снижением порога болевой чувствительности при воспалении слизистой оболочки.

Признаки язвы желудка и 12-перстной кишки: диспептический синдром

Диспептический синдром проявляется изжогой, отрыжкой, рвотой и тошнотой, нарушением моторной функции кишечника.

Изжога. Один из наиболее частых и характерных симптомов язвенной болезни. Она обусловлена желудочно-пищеводным рефлюксом, то есть забрасыванием содержимого желудка в пищевод и раздражением слизистой оболочки пищевода кислым желудочным содержимым. Причем, изжога может возникать в те же сроки после приема пищи, что и боли. Но у многих больных не удается отметить связи изжоги с приемом пищи. Иногда изжога может быть единственным субъективным проявлением язвенной болезни.

Отрыжка. Довольно частый симптом язвенной болезни желудка и кишеника. Наиболее характерна отрыжка кислым, чаще она бывает при язве желудка.

Рвота и тошнота. Как правило, эти признаки хотя и считаются одними из основных симптомов язвенной болезни желудка и кишечника, но чаще всего они проявляются в периоды обострений. Рвота связана с повышением тонуса блуждающего нерва, усилением моторики желудка и желудочной гиперсекрецией. Рвота возникает на «высоте» болей (в период максимально выраженной боли), рвотные массы содержат кислое желудочное содержимое. После рвоты наступает облегчение самочувствия больного, боли значительно ослабевают или даже исчезают. Больные часто сами вызывают рвоту для облегчения своего состояния.

Тошнота характерна для язв желудка, обычно связана с сопутствующим гастритом. Тошнота также нередко наблюдается при язвах, расположенных ниже луковицы двенадцатиперстной кишки (постбульбарно).

Аппетит при язвенной болезни обычно хороший и может быть даже повышен. При выраженном болевом синдроме больные стараются есть редко и даже отказываются от еды из-за боязни появления боли после приема пищи. Значительно реже отмечается снижение аппетита.

Нарушение моторной функции толстого кишечника. У половины больных с язвой желудка или 12-перстной кишки наблюдаются такие признаки, как запоры, особенно в периоде обострения заболевания. Запоры обусловлены следующими причинами:

• спастическими сокращениями толстой кишки;
• диетой, бедной растительной клетчаткой и отсутствием, вследствие этого, стимуляции кишечника;
• снижением физической активности;
• приемом антацидов: кальция карбоната, гидроокиси алюминия.

Характерные проявления язвенной болезни

При визуальном осмотре видны такие признаки язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, как астенический (чаще) или нормостенический тип телосложения. Гиперстенический тип и избыточная масса тела мало характерны для больных язвенной болезнью.

Чрезвычайно характерны признаки нарушения функции вегетативной нервной системы с явным преобладанием тонуса блуждающего нерва:

• холодные, влажные ладони, мраморность кожи рук и ног;
• тенденция к брадикардии — урежению сердечного ритма;
• наклонность к снижению артериального давления. Язык у больных язвенной болезнью обычно чистый. При сопутствующем гастрите и выраженных запорах язык может быть обложен.

При пальпации и перкуссии живота при неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки выявляются следующие симптомы:

• умеренная, а в периоде обострения выраженная болезненность в эпигастрии, как правило, локализованная. При язве желудка болезненность локализуется в эпигастрии по средней линии или слева, при язве двенадцатиперстной кишки — больше справа;
• перкуторная болезненность — симптом Менделя. Этот признак язвы желудка и 12-перстной кишки выявляется путем отрывистой перкуссии (постукивания) согнутым под прямым углом пальцем по симметричным участкам эпигастральной области. Соответственно локализации язвы при такой перкуссии появляется локальная, ограниченная болезненность. Иногда болезненность ярче выражена на вдохе. Симптом Менделя обычно указывает на то, что язвенный дефект не ограничен слизистой оболочкой, а локализуется в пределах стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в связи с проникновением воспалительного процесса во все слои желудочной стенки;
• местное защитное напряжение передней брюшной стенки, более характерное для язвы двенадцатиперстной кишки при обострении заболевания. Происхождение этого симптома язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки объясняется раздражением висцеральной брюшины, что по механизму висцеро-моторного рефлекса передается на брюшную стенку. По мере купирования обострения защитное напряжение брюшной стенки прогрессивно уменьшается.

Симптомы язвенной болезни желудка и кишечника в зависимости от локализации

Язвы кардиального и субкардиального отделов желудка.

Эти язвы располагаются или непосредственно у пищеводно-желудочного перехода или чуть ниже, но не более чем на 5—6 см.

Характерными для этих язв являются следующие особенности:

• чаще болеют мужчины после 45 лет;
• боли возникают рано, через 15—20 минут после еды и ощущаются высоко в эпигастрии у самого мечевидного отростка грудины;
• боли достаточно часто иррадиируют в область сердца и могут ошибочно расцениваться как боли при стенокардии. Однако боли при язве четко связаны с приемом пищи и не зависят от физической нагрузки, ходьбы, успокаиваются не после приема нитроглицерина под язык, как при стенокардии, а после приема антацидов, молока;
• Характерна слабая выраженность такого признака язвенной болезни желудка, как болевой синдром.
• боли довольно часто сопровождаются изжогой, отрыжкой, рвотой в связи с недостаточностью кардиального сфинктера и развитием желудочно-пищеводного рефлюкса;
• нередко язвы кардиального и субкардиального отдела желудка сочетаются с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагитом;
• наиболее характерным осложнением является кровотечение, перфорация такой язвы бывает очень редко.

Язвы малой кривизны желудка.

Малая кривизна — это самая частая локализация желудочных язв. Характерными особенностями являются следующие:

• возраст больных обычно превышает 40 лет, нередко эти язвы бывают у пожилых и стариков;
• боли возникают в подложечной области (несколько левее срединной линии), через 1 — 1,5 ч после еды и прекращаются после эвакуации пищи из желудка; иногда бывают поздние, ночные и «голодные» боли;
• боли обычно ноющего характера, интенсивность их умеренная; однако в фазе обострения возможно появление очень интенсивных болей;
• Часто наблюдаются такие симптомы язвы желудка, как изжога, тошнота, реже рвота.
• желудочная секреция чаще всего нормальная, но может быть повышенной или пониженной;
• в 14 % случаев язвы осложняются кровотечением, редко — перфорацией;
• в 8—10 % случаев возможна малигнизация язвы, то есть перерождение ее в рак, причем принято считать, что малигнизация наиболее характерна для язв, расположенных у изгиба малой кривизны. Язвы, локализующиеся в верхней части малой кривизны, большей частью доброкачественные.

Язвы большой кривизны желудка.

Язвы большой кривизны желудка имеют следующие клинические особенности:

• встречаются редко;
• среди больных преобладают мужчины старшего возраста;
• симптоматика мало отличается от типичной клинических проявлений язвенной болезни желудка;
• в 50 % случаев язвы большой кривизны желудка оказываются злокачественными, поэтому врач должен всегда рассматривать язву такой локализации как потенциально злокачественную и делать повторные множественные биопсии из краев и дна язвы.

Язвы антрального отдела желудка.

Язвы антрального отдела желудка («препилорические») составляют 10—16 % всех случаев язвенной болезни. Они имеют следующие клинические особенности:

• основные признаки таких язвв встречаются преимущественно у молодых людей;
• клинические признаки язвенной болезни сходны с симптоматикой дуоденальной язвы, характерны поздние, ночные, «голодные» боли в эпигастрии; изжога; рвота кислым содержимым; высокая кислотность желудочного сока; положительный симптом Менделя справа в эпигастрии (болезненность при постукивании);
• всегда необходимо проводить дифференциальную диагностику с первично-язвенной формой рака, особенно у пожилых людей, так как антральный отдел — это излюбленная локализация рака желудка;
• в 15—20 % случаев осложняются желудочным кровотечением.

Язвы пилорического канала.

Язвы пилорического канала составляют около 3—8 % всех гастродуоденальных язв и характеризуются следующими особенностями:

• упорное течение заболевания;
• характерен выраженный болевой синдром, боли носят приступообразный характер, длятся около 30—40 минут, у 1\3 больных боли бывают поздние, ночные, «голодные», однако у многих пациентов они не связаны с приемом пищи;
• болевые признаки заболевания при язве пилорического канала желудка часто сопровождаются рвотой кислым содержимым;
• характерна упорная изжога, приступообразное чрезмерное отделение слюны, чувство распирания и полноты в эпигастрии после еды;
• при многолетнем рецидивировании язвы пилорического канала осложняются стенозом привратника; другими частыми осложнениями являются кровотечения (пилорический канал обильно васкуляризирован), перфорация, пенетрация в поджелудочную железу; у 3—8 % наблюдается малигнизация.

Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.

Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки чаще локализуются на передней стенке. Клиническая картина заболевания имеет при этом следующие особенности:

• возраст больных обычно моложе 40 лет;
• чаще болеют мужчины;
• боли в эпигастрии (больше справа) появляются через 1,5—2 ч после еды, часто бывают ночные, ранние утренние, а также «голодные» боли;
• рвота бывает редко;
• характерна сезонность обострений (преимущественно весной и осенью);
• определяется положительный симптом Менделя в подложечной области справа;
• наиболее частым осложнением является перфорация язвы.

При расположении язвы на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки в клинической картине наиболее характерны следующие проявления:

• основная симптоматика аналогична вышеописанным симптомам, характерным для локализации язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки;
• часто наблюдается спазм сфинктера Одди, дискинезия желчного пузыря гипотонического типа (ощущение тяжести и тупые боли в правом подреберье с иррадиацией в правую подлопаточную область);
• заболевание часто осложняется пенетрацией язвы в поджелудочную железу и печеночно-дуоденальную связку, панкреатитом.

Язвы двенадцатиперстной кишки, в отличие от язв желудка, не малигнизируются.

Внелуковичные (постбульбарные) язвы.

Внелуковичными (постбульбарными) язвами называются язвы, располагающиеся ниже луковицы двенадцатиперстной кишки. Они составляют 5—7 % всех гастродуоденальных язв и имеют характерные черты:

• наиболее часто встречаются у мужчин в возрасте 40—60 лет;
• в фазе обострения очень характерны интенсивные боли в правом верхнем квадранте живота, иррадиирующие в правую подлопаточную область и спину. Нередко боли носят приступообразный характер и могут напоминать приступ мочекаменной или желчнокаменной болезни;
• боли появляются через 3—4 ч после еды, а прием пищи, в частности молока, купирует болевой синдром не сразу, а через 15—20 минут;
• заболевание часто осложняется кишечным кровотечением, развитием воспалительных процессов в окружающих тканях, пенетрацией и стенозированием двенадцатиперстной кишки;
• прободение язвы встречается редко;
• у некоторых больных возможно развитие механической желтухи, что обусловлено сдавлением общего желчного протока воспалительным инфильтратом или соединительной тканью.

Признаки сочетанных язв желудка и кишечника

Сочетанные и множественные гастродуоденальные язвы.

Сочетанные язвы встречаются у 5—10 % больных язвенной болезнью. При этом первоначально развивается язва двенадцатиперстной кишки, а через несколько лет — язва желудка.

При язве двенадцатиперстной кишки развиваются отек слизистой оболочки, спазм кишки, нередко рубцовый стеноз начального отдела двенадцатиперстной кишки. Все это затрудняет поступление в кишку желудочного содержимого, происходит растяжение антрального отдела желудка, что вызывает желудочную гиперсекрецию. А высокая кислотность желудочного сока создает предпосылки для развития вторичной язвы желудка, которая чаще локализуется в области угла желудка.

Развитие язвы первоначально в желудке, а затем в двенадцатиперстной кишке бывает чрезвычайно редко и рассматривается как исключение.

Сочетанная гастродуоденальная язва имеет следующие характерные клинические особенности:

• присоединение желудочной язвы резко ухудшает течение заболевания.
• Болевые симптомы сочетанной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в эпигастрии становятся интенсивными, наряду с поздними, ночными, «голодными» болями появляются ранние боли (возникающие вскоре после еды);
• зона болезненности в подложечной области становится более обширной;
• после еды появляется тягостное ощущение переполнения желудка (даже после приема небольшого количества пищи), выраженная изжога, часто беспокоит рвота;
• при исследовании секреторной функции желудка наблюдается выраженная гиперсекреция, при этом продукция соляной кислоты может стать еще более высокой по сравнению с величинами, которые имелись при изолированной дуоденальной язве;
• характерно развитие таких осложнений, как рубцовый стеноз привратника, пилороспазм, желудочно-кишечные кровотечения, перфорация язвы (чаще дуоденальной);
• в 30—40 % случаев присоединение язвы желудка к дуоденальной язве не меняет существенно клинической картины заболевания, и желудочная язва может обнаруживаться только при гастроскопии.

Множественными язвами называются 2 и более язв, одновременно локализующихся в желудке или двенадцатиперстной кишке. Обнаруживаются такие язвы при гастроскопии.

Для множественных язв характерны следующие особенности:

• наклонность к медленному рубцеванию, частому рецидивированию, развитию осложнений;
• у ряда больных клиническое течение может не отличаться от течения одиночной желудочной или дуоденальной язвы.

Гигантские язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Гигантскими называют язвы, имеющие диаметр свыше 2 или 3 см.

Гигантские язвы характеризуются следующими особенностями:

• располагаются преимущественно на малой кривизне желудка, реже — в субкардиальной области, на большой кривизне и очень редко — в двенадцатиперстной кишке.
• Болевые симптомы язвы желудка или кишки значительно выражены, нередко исчезает их периодичность, они могут стать почти постоянными, что требует дифференциальной диагностики с раком желудка. В редких случаях болевой синдром может оказаться слабо выраженным;
• характерно быстро наступающее истощение;
• очень часто развиваются осложнения — массивные желудочные кровотечения, пенетрация (проникновение) в поджелудочную железу, реже — перфорация язвы;
• требуется тщательная дифференциальная диагностика гигантской язвы с первично-язвенной формой рака желудка; возможна малигнизация гигантских язв желудка.

Длительно незаживающие язвы.

Длительно незаживающими называют язвы, не рубцующиеся в течение 2 месяцев. Основными причинами резкого удлинения сроков заживления язвы являются:

• наследственная отягощенность;
• возраст старше 50 лет;
• курение;
• злоупотребление алкоголем;
• наличие резко выраженного гастродуоденита;
• рубцовая деформация желудка и двенадцатиперстной кишки;
• устойчивость хеликобактерной инфекции.

Симптомы язвы желудка и 12-перстной кишки в зависимости от пола и возраста

Особенности течения язвенной болезни у женщин. Несмотря на то, что общая заболеваемость язвенной болезнью снижается за счет улучшения уровня жизни и вследствие уменьшения инфицирования хеликобактером, заболеваемость среди женщин повышается.

При сохраненном нормальном менструальном цикле язвенная болезнь протекает сравнительно легко, ремиссия наступает быстро, рубцевание язвы происходит в обычные сроки, длительно незаживающие язвы не характерны. Такой симптом , как болевой синдром при язве желудка и кишечника у женщин менее выражен, чем у мужчин, осложнения наблюдаются реже. Беременность обычно вызывает ремиссию или способствует быстрейшему ее наступлению.

При нарушении менструального цикла и в климактерическом периоде течение язвенной болезни становится более тяжелым.

Особенности течения язвенной болезни в юношеском и подростковом периодах. Язвенная болезнь в юношеском и подростковом периодах характеризуется следующими особенностями:

• частота развития язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в этих возрастных группах значительно выше, чем у людей старшего возраста;
• заболевание часто протекает скрыто или атипично, боли выражены слабо и могут маскироваться другими нейровегетативными проявлениями: потливостью, артериальной гипотензией, повышенной раздражительностью;
• язва, как правило, локализуется в двенадцатиперстной кишке;
• осложнения развиваются редко;
• исследование функциональной способности выявляет резко выраженную желудочную гипертензию;
• заживление язв наступает сравнительно быстро;
• осложнения язвенной болезни развиваются редко.

Для длительно незаживающих язв характерна стертая симптоматика, на фоне лечения острота болей уменьшается. Однако довольно часто такие язвы осложняются перивисцеритом, пенетрацией, и тогда боль становится упорной, постоянной, монотонной. Может отмечаться такой признак язвенной болезни 12-перстной кишки, как прогрессирующее падение массы тела больного. Указанные обстоятельства диктуют необходимость тщательной дифференциальной диагностики длительно незаживающей язвы с первично-язвенной формой рака желудка.

Язвенная болезнь в старческом и пожилом возрасте. Под старческими понимают язвы, впервые развившиеся в возрасте после 60 лет. Язвами у стариков или пожилых людей называют язвы, впервые появившиеся в молодом возрасте, но сохраняющие активное течение до преклонного возраста.

Особенностями язвенной болезни в этих возрастных группах являются:

• увеличение числа и тяжести осложнений, в первую очередь, кровотечений, по сравнению с тем возрастом, когда впервые сформировалась язва;
• тенденция к увеличению диаметра и глубины язвы;
• плохое заживление язв;
• такой признак язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, как болевой синдром, у пожилых людей выражен слабо или умеренно;
• острое развитие «старческих» язв, преимущественная их локализация в желудке, частое осложнение кровотечением;
• необходимость тщательной дифференциальной диагностики с раком желудка.

Признаки атипичной язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

Отклонения от типичного течения язвенной болезни (атипичные формы) заключаются в следующем:

• болевые признаки язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки ощущаются преимущественно в области правого подреберья или в правой подвздошной области и тогда больным ставят диагноз хронического холецистита, хронического или острого аппендицита (заметим, что в настоящее время далеко не все согласны с существованием хронического аппендицита);
• возможна атипичная локализация боли: в области сердца — при язве малой кривизны желудка; в поясничной области — как при радикулите;
• в ряде случаев бывают «немые» язвы желудка и 12-перстной кишки, не проявляющиеся болевыми симптомами и диспептическим синдромом. Такие «немые» язвы могут внезапно проявиться желудочными кровотечениями, перфорацией. Иногда «немые» язвы постепенно приводят к развитию рубцового стеноза привратника. Больные с рубцовым стенозом привратника обращаются к врачу лишь тогда, когда начинает проявляться субъективная симптоматика самого стеноза. Причины «немого» течения язвенной болезни неизвестны.