Острый и хронический диссеминированный (распространенный) туберкулез легких

В настоящее время диссеминированный туберкулез легких – это распространенный тип заболевания у взрослых и детей. Связано это с тем, что подобный тип инфекции обычно возникает под влиянием заражения воздушно-капельным путем. Входные ворота инфекции располагаются в верхней части бронхов. В большинстве случаев острый диссеминированный туберкулез легких протекает под маской пневмонии или плеврита, толкьо тщательная дифференциальная диагностика позволяет уточнить природу болезни. Чаще всего у пациентов выявляется уже хронический диссеминированный туберкулез легких, приводящий к серьезным нарушениям дыхательной функции. При подозрении на диссеминированный туберкулез легких дифференциальная диагностика проводится с различными видами поражения легочной ткани пневмококком, стрептококком и стафилококком.

Клинические формы распространенной инфекции

Диссеминированные (распространенные) формы туберкулеза легких встречаются у 12—16% среди всех впервые выявленных больных. Эта клиническая форма туберкулеза характеризуется образованием множественных туберкулезных очагов, отмечается многообразие клинических форм и изменений органов.

Диссеминированный (распространенный) туберкулез легких протекает на фоне резко сниженной сопротивляемости организма. Его возникновению способствуют отрицательные условия внешней среды: плохие материально-бытовые условия, психические травмы, нарушения питания, ослабление питания, ослабление организма другими инфекционными заболеваниями, изменение климата, эндокринные нарушения, язвенная болезнь желудка, длительное лечение гормонами и препаратами, подавляющими рост клеток.

В развитии диссеминированных (распространенных) форм основная роль принадлежит распространению бактерий с током крови и снижению иммунитета организма.

Источником туберкулезной инфекции в крови человека являются очаги первичного комплекса, отсевы в легких и других органах, но ведущее значение принадлежит лимфатическим узлам корня легкого (инфекция из него поступает прямо в кровеносное русло). Возбудители туберкулеза распространяются по кровеносным и лимфатическим путям, обычно они поступают периодически, небольшими порциями.

Различают три основных клинических варианта распространения туберкулеза с током крови:

• острый;
• подострый;
• хронический.

По другим данным, распространённый туберкулез может быть:

• острейшим;
• острым;
• подострым;
• хроническим.

Острейшая форма (состояние Покровского-Ландузи)

Острейшая форма, или состояние Покровского—Ландузи, туберкулезное заражение крови, встречается крайне редко. Эта форма наблюдается чаще у детей и подростков в период первичного туберкулеза, у людей с ослабленным здоровьем, например, у больного лейкозом или тяжелой формой сахарного диабета. Клинически протекает с явлениями резко выраженного токсического поражения: высокая температура (до 40 °С и выше), ознобы, сильные головные боли, ночные поты. При осмотре такого больного бросается в глаза выраженная одышка, до 40 дыханий в одну минуту, посинение губ, носа, сухой кашель, учащение сердечного ритма до 100-120 ударов в минуту. Увеличены печень и селезенка. Изменения в крови со сдвигом влево, высокая скорость оседания эритроцитов— до 40-60 мм/час. При рентгенологическом исследовании в первые 5—7 дней на обзорной рентгенограмме никаких изменений не обнаруживается; затем на фоне мелкосетчатого рисунка выявляются мелкие множественные высыпания или в области верхушек легких, или по всем легочным полям. Туберкулиновые
пробы в этот период чаще отрицательные, что говорит о неблагоприятном течении процесса, или резко положительные.

Такое тяжелое течение может длиться до трех недель и даже до двух месяцев (раньше, в основном, заканчивалось смертью).

Острейшую форму туберкулеза диагностировать очень трудно, диагноз можно поставить только путем неоднократных, в течение суток, посевов крови на возбудителей туберкулеза.

Острая форма распространенного туберкулеза легких — это поражающий все ткани процесс. Иногда встречаются больные туберкулезом с поражением только легких или мозговых оболочек. Но у большей части больных острым распространенным туберкулезом одновременно поражены многие органы и системы.

Для этого вида туберкулеза характерно рассеивание возбудителей по кровяному руслу. Для любой клинической формы распространенного туберкулеза также характерны:

• наличие фазы распространения возбудителей туберкулеза с током лимфы;
• развитие специфического воспаления лимфатических сосудов с последующим развитием специфического процесса в тканях органов;
• периодически появляющиеся возбудители в крови.

При остром туберкулезе раньше часто поражался кишечник, в последние годы это встречается реже, чаще поражаются гортань, мочеполовые органы, суставы и кости.

Острая форма заболевания

Острая форма распространенного туберкулеза легких встречается редко и чаще развивается у взрослых. Различают токсическую, легочную и менингитную формы. При токсической форме ведущими симптомами являются отравление и расстройство кишечника (диспепсия), поражаются все органы и ткани. Заболевание начинается с общего недомогания, слабости, снижения аппетита, головных болей, диспепсических расстройств, одышки, повышения температуры до 37,5 °С. В этот период в легких изменения не определяются. Постепенно, в течение 7—10 дней, перечисленные симптомы нарастают: усиливается одышка, головная боль, температура может повышаться до 39 °С, появляются ночные поты, ознобы, сердцебиение до 100 ударов в минуту, сухой кашель. Кожные покровы влажные, липкие, на щеках румянец, печень и селезенка увеличены. При рентгенологическом обследовании выявляется мелкое, однородного характера очаговое распространение, поражающая все отделы легких.

Формы милиарного диссеминированного туберкулеза легких

При легочной форме наряду с симптомами отравления организма выражен бронхолегочный синдром: надсадный сухой кашель, одышка, дыхание поверхностное, при дальнейшем развитии процесса развивается острая легочная и сердечная недостаточность. Туберкулезный процесс в основном локализуется в легочной ткани, отсутствуют явления нарушения работы пищеварительного тракта. Рентгенологическое изменение в легких такое же, как и при токсической форме. Для любых форм характерны изменения в анализе крови: большое количество лейкоцитов до 12—15 х 10 9/л и изменение клеточного состава.

Менингитная форма милиарного диссеминированного туберкулеза легких проявляется в основном симптомами поражения мозговых оболочек и центральной нервной системы, развивается постепенно. В первые дни симптомы соответствуют легочной форме, но с 5—7-го дня отмечаются специфические для менингита симптомы. Появляются резко выраженные головные боли, усиливающиеся при малейших движениях, рвота, напряжение затылочных мышц, резкая болезненность глаз, светобоязнь.

Безусловным подтверждением диагноза является выявление микобактерий туберкулеза в спинномозговой жидкости.

Подострый диссеминированный туберкулез легких с поражением бронхов

Подострый диссеминированный туберкулез легких возникает при распространении возбудителя болезни по кровеносным сосудам и лимфатическим узлам, а при туберкулезном поражении бронхов — и по бронхам. Процесс в легких может быть как мелкоочаговым, так и крупноочаговым. Чаще всего распространение ограничивается легкими, но при распространении бактерий туберкулеза с током крови могут поражаться и другие органы: кости, суставы, глаза, почки и т.д.

Течение подострого распространенного туберкулеза такое же, как и при острой форме, но выражено слабее. У некоторых больных клиническая картина не выражена — это так называемая домашняя форма подострого распространенного туберкулеза. Жалобы у больных сводятся к грудным симптомам: кашель с выделением мокроты, небольшие подъемы температуры до 37,5 °С, одышка при физической нагрузке. Иногда наблюдается острое течение с выраженными симптомами интоксикации: температура до 39—40 С, сопровождающаяся обильными потами, изнуряющим, вначале сухим кашлем, затем 4-6 дней — со слизистой вязкой мокротой, слабостью, разбитостью, сердцебиением. В ряде случаев подострый распространенный туберкулез проявляется болями в горле, охриплостью голоса, болезненным глотанием. При обследовании таких больных выявляется помимо туберкулеза легких поражение гортани.

Иногда возникают резкие боли в одной половине грудной клетки, при рентгенологическом обследовании этих больных выявляют выпотной плеврит и распространенный туберкулез легких. Вообще проявления распространенного туберкулеза легких очень разнообразны: иногда по типу тяжелого воспаления легких, изредка — под маской гриппа и даже брюшного тифа. Симптоматика длительное время остается стертой, больные не обращаются к врачу, и болезнь зачастую выявляется случайно.

Несвоевременное выявление заболевания и недостаточное его лечение приводят к дальнейшему развитию болезни и переходу ее в хроническую стадию.

Клинические симптомы, диагностика и лечение

Хронический распространенный туберкулез легких встречается в любом возрасте и является наиболее распространенной формой течения процесса у взрослых. Диссеминированный туберкулез легких проходит фазы воспаления, инфильтрации и распада.

Развивается хронический диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации также вследствие рассеивания бактерий туберкулеза с током крови и лимфатической жидкости, через просветы бронхиального дерева. Течение его волнообразное, с периодическим подсыпанием очагов, поэтому клинические проявления этой формы туберкулеза разнообразны.

Клинические проявления при диссеминированном туберкулезе легких в фазе распада могут протекать совершенно незаметно или скрываться под различными «масками». Наиболее часто распространенный туберкулез легких скрывается под маской хронического бронхита или бронхиальной астмы. Даже в период вспышки клинические симптомы диссеминированного туберкулеза легких в настоящее время бывают выражены слабо: могут быть повышение температуры, слабость, утомляемость. Постепенно перечисленные симптомы угасают, состояние улучшается, и больной приступает к своей работе, не обращаясь к врачу. Если в этот период больной и обратится к врачу, то при отсутствии хорошо организованной системы обследования легко просмотреть проявления в легких.

На ранних этапах выявить распространенный туберкулез можно лишь с помощью метода рентгенографического и флюорографического исследования. Если заболевание не выявлено на раннем этапе, клинические проявления нарастают, носят более выраженный характер. У больного появляются одышка, кашель, затрудненное дыхание, кашель постепенно усиливается, из сухого переходит в кашель с отделением мокроты, часто в мокроте обнаруживается кровь, что и приводит больного к врачу. На любом этапе болезни может произойти распад легочной ткани с формированием каверны. Характерным для распространения туберкулеза является образование нескольких полостей и их симметричное расположение в обоих легких на фоне множественных очагов различной величины и плотности.

Важнейший тест в дифференциальной диагностике диссеминированного туберкулеза легких в этот период — исследование мокроты на бактерии туберкулеза. Необходимы сведения о возможном контакте с больным туберкулезом, о туберкулиновых пробах, особенно у детей и подростков.

При оценке туберкулиновых проб следует учитывать, что чем острее и тяжелее протекает заболевание, тем менее выражены туберкулиновые пробы, они могут быть даже отрицательными, что говорит о подавлении иммунитета организма.

Натолкнуть мысль врача на наличие туберкулеза может появление внелегочных очагов, которые развиваются на любом этапе заболевания туберкулезом. Туберкулезное поражение гортани характеризуется болью при глотании, охриплостью или осиплостью голоса; возможно вначале выявление туберкулезного поражения гортани, а затем распространенного туберкулеза легких.

При возникновении боли в каком-либо суставе, особенно во время нагрузки, быстрой ходьбы, может быть обнаружено туберкулезное поражение сустава или кости.

Наличие изменений в моче, а особенно в крови, заставляет врача провести инструментальное или специальное исследование почки, что также может выявить туберкулезное поражение.

Лечение диссеминированного туберкулеза легких длительное: 12 и более месяцев; следует проводить лечение комплексное, не менее четырех-пяти препаратов одновременно в первые шесть месяцев, а затем больные переходят на прием трех препаратов. Прогноз при раннем выявлении и правильном лечении заболевания благоприятный.