Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Опасный в плане прогноза туберкулез внутригрудных лимфатических узлов требует проведения тщательной дифференциальной диагностики. Подобная клиническая картина может развиваться у пациентов с онкологическими заболеваниями. Поэтому до начала лечения дифференциальная диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов требуют обязательного забора материала из железистой ткани для гистологического лабораторного анализа. При обнаружении раковых клеток пациент даже при подозрении на туберкулезную инфекцию, отправляется на консультацию к онкологу.

В этой статье описаны различные формы данного заболевания у детей и взрослых, рассказано про основные клинические симптомы и способы ранней диагностики. Важно понимать, что правильное и своевременное лечение позволяет исключить вероятность развития опасных для жизни осложнений.

Три группы лимфатических узлов

Существуют различные схемы расположения внутригрудных лимфатических узлов. Наиболее распространенной является схема В. А. Сукенникова, который делит лимфатические узлы на три основные группы:

• трахейные бронхиальные — правые, левые;
• бронхиальные легочные— правые и левые;
• нижние и верхние, располагающиеся по сторонам трахеи.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в настоящее время занимает все больший удельный вес среди других форм болезни у детей.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, как и все первичные формы, развивается в результате заражения инфекцией у детей, подростков и лиц молодого возраста до 30 лет. Реже эта форма возникает вследствие внутренней активации имевшихся туберкулезных изменений во внутригрудных лимфатических узлах.

Туберкулезное поражение внутригрудных лимфатических узлов может быть ограниченным и не выходить за пределы капсулы лимфатического узла. Но в большинстве случаев воспалительная реакция распространяется на близлежащие ткани — клетчатку, трахею, сосуды и нервы, проходящие здесь, что и обусловливает многообразие клинических форм.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов средостения у детей

Уплотнительная форма заболевания характеризуется небольшим увеличением лимфатических узлов с обширным воспалением. Чаще встречается туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у детей школьного возраста, протекает легко. При этом наблюдаются небольшие общие симптомы в виде повышения температуры 37,2—37,4 °С, общего расстройства организма в виде кашля, насморка, головной боли и некоторых симптомов интоксикации — слабости, быстрой утомляемости, плохого аппетита. При осмотре такого ребенка никаких внешних проявлений не обнаруживается, и только при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки и средостения прямые, боковые, иногда косые снимки, а также послойное томографическое обследование выявляют увеличенные лимфатические узлы легкого.

Формы опасного заболевания

В зависимости от характера опасного воспалительного процесса и величины изменений лимфатических узлов различают воспалительные, опухолевидные и малые формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

При узловой форме туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов наблюдается разлитое воспаление, часто с вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчатки, бронхов, кровеносных сосудов, нервов.

Клиническая картина в этом случае более выражена: наблюдается длительное повышение температуры, в первые дни она может быть высокой, до 38-39 °С, затем стойко субфебрильной (37-37,5 °С). Дети жалуются на ноющие упорные боли в межлопаточной области, характерен приступообразный кашель, у грудных детей — звонкий кашель в результате сдавливания увеличенными лимфоузлами трахеи и крупных бронхов, также вовлечения в процесс нервов (при этом может наступить охриплость голоса). Может наблюдаться затрудненный вдох из-за сдавливания органов увеличенными лимфатическими узлами. При сдавливании стволов симпатического нерва наблюдаются приступы удушья, расширение зрачка на стороне поражения. При сдавлении диафрагмального нерва может наступить остановка диафрагмы.

Существует множество характерных типичных симптомов при аускультации (выслушивании), перкуссии (простукивании) грудной клетки, позволяющих в совокупности с жалобами больного, внешним его осмотром и дополнительными методами исследования, как-то: рентгенологическим, анализом крови, мокроты, промывных вод бронхов или желудка, бронхологическим исследованием и данными туберкулиновых проб в динамике, — безошибочно поставить диагноз.

Комплексное рентгенологическое исследование позволяет выявить воспалительные процессы в лимфатических узлах, которые изменяют рисунок корня легких и вызывают его расширение до 2—2,5 см (в норме ширина корня — 1,5 см), корень деформируется, теряется его обычная форма, вместо вогнутой становится выпуклой, и границы выглядят размытыми. Вокруг корня видны тонкие линейные тени — расширенные лимфатические сосуды. Когда увеличение лимфатических узлов достигает больших размеров, границы корня принимают бугристые очертания.

При поражении лимфатических узлов тень расширена. В периферической крови в начале заболевания изменений может и не быть, но по мере развития процесса и нарастания интоксикации в крови выявляются умеренный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ (скорость оседания эритроцитов).

В случае прорыва масс из лимфатического узла в просвет бронха в анализе мокроты определяются возбудители туберкулеза. При бронхологическом исследовании в этот период нередко выявляется туберкулез бронха.

«Малые формы» туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов характеризуются небольшим увеличением их размеров, скудной клинической симптоматикой, могут протекать скрыто.

Рентгенодиагностика этих форм в фазе уплотнения затруднена, возможна только по косвенным признакам: снижение структуры тени корня, двойной контур срединной тени и обогащение легочного рисунка в прикорневой зоне на ограниченном участке.

В общем анализе крови при «малых формах» туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов обычно изменений не наблюдается.

Течение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов может быть гладким, без обострений и осложнений. В этом случае под влиянием лечения быстро (через 2— 4 месяца) нормализуются температура тела, показатели крови, наступает значительное рассасывание воспалительных изменений во внутригрудных лимфатических узлах, к 10—12 месяцам лечения — если не наступило полного рассасывания — в них выявляются очаги оседания солей кальция. Однако нередко при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов возникают осложнения. Наиболее характерным является специфическое поражение бронха вследствие перехода туберкулезного процесса с прилегающих лимфатических узлов.

Специфические осложнения

В последние годы отмечается уменьшение специфических поражений бронхов, однако они занимают определенное место и выявляются не только при выраженных, но и при малых формах.

Возможны уплотнительные продуктивные изменения стенки бронха, формирование прорывов, при заживлении которых образуются рубцы, деформирующие и сужающие просвет бронха. Особенно серьезное осложнение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов — поражение бронхов — наблюдается при опухолевой форме бронхоаденита. В редких случаях при распаде и разрушении лимфатического узла может образоваться воспалительная полость.

Большое значение в ранней диагностике поражения бронхов придается исследованию с помощью специального аппарата — бронхоскопа.

Следующим по частоте возникновения осложнений при туберкулезных бронхоаденитах является остановка легкого (паралич).

Ателектаз — спадание всего или части легкого вследствие нарушения вентиляции, обусловленного закупоркой бронха, или сдавления легкого. Ателектаз при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов наблюдается вследствие следующих причин:

• перехода воспалительного процесса на бронх с развитием специфического (туберкулезного) внутреннего бронхита и закрытием просвета бронха;
• спазма бронха, обусловленного раздражением нервных окончаний, расположенных в его стенке;
• сдавления стенки бронха извне увеличенными лимфатическими узлами.

В сдавленном участке имеют место воспалительные изменения как туберкулезного, так и нетуберкулезного характера. Кроме того, при поражении бронха возможен занос инфекции в эти участки.

Характерным осложнением туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов является специфическое воспаление плевры (оболочки легких). Локализация плеврита зависит от места поражения лимфатических узлов. Нередко плеврит служит первым проявлением заболевания, а лимфаденит обнаруживается после рассасывания.

Острый плеврит в настоящее время протекает благоприятно и довольно быстро рассасывается при адекватном лечении.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов может осложниться переходом инфекции в легких как вследствие заноса при поражении бронха (с образованием разрыва в его просвет поступают массы из лимфоузла), так и путем распространения с током лимфатической жидкости.

В зависимости от вида осложнения рентгенологически выявляются дополнительные изменения в легких:

• при плевритах обнаруживаются затемнения в зависимости от их расположения;

• при долевом плеврите в боковой проекции выявляется затемнение в виде треугольника или линзы;
• при среднем плеврите затемнение параллельно позвоночнику (симптом «дымовой трубы»);
• при сдавливании легкого обнаруживается массивное гомогенное затемнение легочной ткани, часто затемняющее долю легкого, нижняя граница при нем имеет вид выгнутой вверх линии.

Клиническая картина осложнений может быть как малосимптомной, так и с выраженными симптомами. Наиболее характерными являются: усиливающийся кашель, появление одышки, ухудшение общего состояния, часто отмечаются боли в грудной клетке, сердцебиение, повышение температуры тела. Течение осложненных бронхоаденитов более длительное. Исход заболевания зависит от давности процесса и выраженности специфических изменений к моменту начала лечения. При «малых формах» возможно полное рассасывание воспалительных изменений и восстановление структуры корня легкого.

Сдавливающие легкое процессы нередко заканчиваются развитием рубцовой ткани и удушением дыхания.

Дифференциальный диагноз развивающегося туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов

Развивающийся туберкулез внутригрудных лимфатических узлов при дифференциальном диагнозе у взрослых, по данным А.Е. Рабухина, развивается преимущественно в возрасте 18—30 лет, реже — в более старшем. Иногда у взрослых, в том числе у лиц пожилого возраста, возникает рецидив туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов вследствие обострения остаточных явлений, после перенесенного первичного случая. В таких случаях наряду с увеличением внутригрудных лимфатических узлов и прикорневыми уплотнительными изменениями нередко наблюдается распространение инфекции или образование воспаления в средних и нижних отделах легкого.

У взрослых реже образуются пакеты крупных лимфатических узлов, поэтому реже вовлекаются в процесс трахея, крупные бронхи, нервные стволы. Чаще поражаются бронхиальные и легочные группы узлов.

Туберкулез взрослых имеет склонность к постоянно развивающемуся течению. Клинические проявления туберкулеза имеют некоторые особенности:

• кашель обычно сухой;
• отсутствуют симптомы туберкулезной интоксикации.

При исследовании изменения в бронхах ограничены, протекают по типу продуктивной реакции, нередко можно увидеть рубцы и характерные для туберкулеза осложнения: туберкулез бронха, воспалительный неспецифический внутренний бронхит. Рентгенологическое исследование в диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у взрослых имеет исключительное значение: выявляются признаки увеличения лимфатических узлов корня легкого.

Лечение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов должно быть длительным, специфические (антибактериальные) препараты необходимо применять в оптимальных дозах на фоне общеукрепляющих средств, витаминотерапии. Лечение необходимо проводить в стационаре, длительно, у детей и подростков — до полного рассасывания, затем в санатории, санаторных школах.