Комплексная профилактика против заражения туберкулезом

Профилактика туберкулеза – это комплексный набор мер, который позволяют предотвратить распространение и циркуляцию возбудителя инфекции в окружающей социальной среде. В настоящее время меры профилактики туберкулеза разрабатываются санитарными врача из Министерства здравоохранения РФ. Ежегодно издаётся новая редакция специального приказа. В нем описаны виды профилактики туберкулеза и даны клинические рекомендации по их внедрению в лечебных, образовательных учреждениях, на предприятиях общественного питания и т.д.

В этой статье описана профилактика против туберкулеза с использованием методов вакцинации, в том числе и в родильном доме. Также предоставлена информация о профилактике заражения туберкулезом с помощью социальной изоляции, санитарной обработки, превентивного приема химических противотуберкулезных препаратов и т.д. Эти меры борьбы позволяют успешно предотвращать риск развития эпидемии. В системе разнообразных мер по предупреждению туберкулеза особое значение имеет профилактика: специфическая, санитарная и химическая.

Основные профилактические мероприятия

Клиническая профилактика туберкулеза включает в себя целый комплекс мер, способных предотвратить распространение возбудителя. Профилактические мероприятия осуществляются противотуберкулезными диспансерами совместно с другими лечебно-профилактическими учреждениями. Для предупреждения туберкулеза помимо основной профилактики туберкулеза, способствующей повышению естественной устойчивости организма, важное значение имеют специфическая профилактика, повышающая сопротивляемость организма к туберкулезной инфекции, и санитарная профилактика, направленная на предотвращение инфицирования бактериями туберкулеза здоровых лиц. Больным, выделяющим возбудителей туберкулеза, лечение в санаториях противопоказано.

Проведение противотуберкулезных прививок

Специфическая профилактика туберкулеза включает проведение противотуберкулезных прививок, т.е. активную иммунизацию (вакцинация и ревакцинация) вакциной БЦЖ.

Противотуберкулезная вакцинация применяется в большинстве стран мира как признанный метод активной специфической профилактики туберкулеза.

Более чем 70-летний опыт вакцинации БЦЖ людей показывает, что успех специфического метода профилактики туберкулеза зависит в основном от качества прививочного препарата, точности дозировки и качества проведения прививки.

Вакцина БЦЖ представляет собой препарат живых ослабленных безвредных бактерий туберкулеза вакцинного штамма БЦЖ; она до сих пор остается признанным во всем мире основным вакцинным препаратом. Открытие французскими учеными в 1914 г. вакцинного штамма, который назван их именами (BCY — Bacilles, Calmette, Yuerin), явилось поворотным пунктом в развитии специфической профилактики.

Учитывая, что вакцина БЦЖ относится к группе живых, она нуждается в особых условиях хранения — в темном месте при температуре +4…+8 °С в холодильнике или специально приспособленном сухом темном помещении.

В России для вакцинации БЦЖ используют сухую вакцину со сроком годности в течение 2—4 месяцев.

Штамм БЦЖ в Советском Союзе был получен от Кальметта через профессора JI.A. Тарасевича в 1925 г. и назван БЦЖ-1. Этот штамм до настоящего времени применяется в производстве вакцины БЦЖ, оставаясь стабильным. Идея создания вакцины с длительным сроком годности возникла в Советском Союзе, так как дальность расстояний, обусловленная большой территорией страны, крайне затрудняла доставку вакцины на места. Вот почему отечественные ученые явились пионерами в создании сухой вакцины БЦЖ.

Е.Н. Ленцинская и А.М. Вакенгут в 1941 г. впервые сообщили о длительном сохранении вакцины БЦЖ, высушенной в вакууме из замороженного состояния. Нарушение правил хранения приводит к уменьшению числа жизнеспособных особей в вакцине, следовательно, к снижению ее активности. Поэтому вакцина БЦЖ должна храниться при строгом соблюдении температурного режима.

Наблюдения показали, что интенсивность послевакцинальной аллергии зависит от числа жизнеспособных микобактерий и от прививочной дозы. Оптимальным содержанием жизнеспособных МБТ при подсчете в отечественном препарате следует считать 10—12 млн/мг, что составляет 500 000-600 000 БЦЖ в прививочной дозе — в 0,05 мг.

Вакцина выпускается в ампулах по 1 мг, что составляет 20 доз. Для детей, подростков и взрослых установлена единая доза — 0, 05 мг БЦЖ в 0,1 мл изотонического раствора, который продается в ампулах вместе с вакциной.

Разведенная вакцина должна применяться тотчас или в течение 2—3 часов после разведения при условии строгого соблюдения стерильности и защиты раствора от света.

Разведение вакцины проводится с соблюдением всех правил стерильности. Вводят вакцину внутрикожно на наружной поверхности верхней трети левого плеча, предварительно обработав место введения 70°-ным спиртом. При правильном введении вакцины в коже образуется капсула белого цвета диаметром 5—8 мм, через 15 минут она рассасывается. После введения вакцины повязка не накладывается.

Всем здоровым детям, родившимся в роддоме, на 3— 5-й день жизни, при отсутствии противопоказаний, производят вакцинацию вышеописанным методом.

Противопоказания к вакцинации

Противопоказания к вакцинации БЦЖ у новорожденных:

• гнойно-септические заболевания;
• внутриутробная инфекция;
• сильные поражения кожи;
• заболевания, влияющие на общее состояние ребенка;
• расстройства работы желудка и кишечника;
• выраженная желтуха новорожденного. При массе тела ребенка 2 кг и выше, при общем хорошем его состоянии вакцинация проводится щадящей вакциной БЦЖ-М. Если ребенку не была проведена вакцинация в первые дни жизни, то она должна быть проведена в течение первых шести месяцев жизни вакциной БЦЖ-М.

Препарат БЦЖ-М — живые бактерии вакцинного штамма БЦЖ-1. Одна ампула содержит 0,5 мг вакцины БЦЖ-М (20 доз по 0,025 мг препарата). К каждой ампуле препарата также прилагается ампула 2,2 мл 0,9% -ного изотонического раствора натрия хлорида для разведения. Вакцину БЦЖ-М применяют внутрикожно в дозе 0,025 мг в 0,1 мл раствора.

В связи с тем, что иммунитет после вакцинации развивается приблизительно через 2 месяца, на этот срок новорожденных необходимо изолировать от больных с активным туберкулезом легких и с выделением возбудителей. На период выработки иммунитета новорожденного больной с активным туберкулезом легких подлежит госпитализации в туберкулезный стационар на срок 2—3 месяца.

За вакцинированными детьми наблюдают врачи-педиатры, с месячного возраста проверяют местную реакцию на вакцинацию, отмечая в истории развития ребенка характер и размеры в миллиметрах местной реакции.

На месте введения вакцины через 4—6 недель появляется уплотнение с образованием корочки, с отделяемым или без, рубчик, пигментация — это этапы эволюции введенной вакцины.

Иммунитет ослабевает через 5—7 лет. Повторная вакцинация проводится ребенку в 7 лет. Подлежат повторной вакцинации все клинически здоровые дети, подростки. Отбор для повторной вакцинации проводится с помощью стандартного туберкулинового теста с 2 ТЕ ППД-Л (проба Манту). Повторная вакцинация проводится всем не инфицированным туберкулезом детям, у которых проба Манту с 2 ТЕ дала отрицательный результат.

Результат считается отрицательным при полном отсутствии, кроме следа от укола, реакции на месте введения туберкулина. Результат пробы Манту оценивается через 72 часа. Между проведением пробы Манту и ревакцинацией должно пройти не менее трех дней и не более двух недель. При ревакцинации местные реакции могут появиться уже на первой неделе или через 3—4 недели, также в виде уплотнения с маленьким узелком в центре, иногда образуются корочки, иногда в центре уплотнения образуется язвочка с отделяемым. Все эти реакции считаются нормальными, не требующими лечения, через 3—4 месяца они исчезают.

Детям и подросткам проводится две повторные вакцинации: в 7—8 лет и в 14—15 лет.

Санитарная и просветительская профилактика туберкулеза

Санитарная и просветительская работа — один из основных методов профилактики туберкулеза. Формы этой работы различны: лекции, беседы, издание памяток, брошюр, выступления по радио, телевидению, в прессе.

Цель санитарной профилактики туберкулеза — довести до населения сведения о возбудителе туберкулеза, путях его распространения, возможностях заражения, об основных принципах личной и общественной профилактики, о вредных привычках, способствующих снижению защитных сил организма.

Санитарно-просветительская работа должна показать пути и способы предупреждения заражения туберкулезом и его развития у инфицированных лиц, научить больных туберкулезом правильному поведению, соблюдению правил личной гигиены.

Цель санитарно-просветительской работы и способов профилактики туберкулеза — пропаганда здорового образа жизни: занятий физкультурой и спортом, правильной организации режима труда и отдыха, закаливания организма с детского возраста. Эта работа должна постоянно проводиться в семье, в детских дошкольных учреждениях, школах, учебных заведениях всех рангов и трудовых коллективах.

Предупреждение распространения инфекции достигается рядом методов профилактики туберкулеза: предусматривается обязательное обследование состояния здоровья, в том числе на туберкулез, всех вновь поступающих на работу.

Тщательному контролю подвергаются работники дошкольных, школьных и других детских коллективов; работники предприятий, связанных с изготовлением и реализацией продуктов питания; работники коммунального хозяйства (парикмахерские, гостиницы, городской транспорт, бани, прачечные); лица, связанные с изготовлением детских игрушек и товаров для детей; работники лечебно-профилактических учреждений, особенно по обслуживанию детей, и работники учреждений родовспоможения.

Важная часть санитарной профилактики туберкулеза — непосредственная профилактика в очаге туберкулезной инфекции.

Значение жилища в предупреждении заражения туберкулезом огромно. Известно, что в тех очагах туберкулезной инфекции, где у больного имеется отдельная комната и соблюдаются все необходимые гигиенические мероприятия, контактные лица не заболевают туберкулезом.

Законодательством предусматривалось право больного на получение вне очереди изолированной жилой площади, и действительно, это законодательство работало: больные выселялись из коммунальных квартир, семейных общежитий, жилищ барачного типа. Однако с переходом страны в другие экономические отношения это практически ушло в прошлое, и если в течение года двум-трем больным улучшают жилищно-бытовые условия, то это не решает проблему в городе.

Принципы профилактики туберкулеза в очагах распространения инфекции следующие:

• госпитализация больных туберкулезом в стационары до их выздоровления;
• проведение текущего и заключительного обеззараживания в очаге туберкулезной инфекции;
• систематическое обследование лиц (каждые 6 месяцев), находящихся в контакте с больными, проведение им курсов химической профилактики весной и осенью по 1,5—2 месяца по показаниям;
• решение социальных вопросов — предоставление изолированной жилой площади больным с открытой формой туберкулеза, оказание помощи семьям в ремонте, строительстве жилья.

Первичная медикаментозная (химическая) профилактика туберкулеза

Как ни важна первичная профилактика туберкулеза, главное стратегическое направление работы — уменьшение резервуара инфекции, что ведет к уменьшению риска первичного заболевания и вторичных его форм, инфицированности населения.

Основным мероприятием, направленным на уменьшение резервуара туберкулезной инфекции, служит раннее выявление больных туберкулезом и их лечение. Для раннего выявления больных туберкулезом лечебно-профилактические учреждения совместно с эпидемиологическими отделами городских санитарно-эпидемиологических станций организуют массовые профилактические обследования населения. Детям и подросткам до 15 лет ежегодно проводят туберкулиновые пробы.

Объективным показателем первичного заражения туберкулезом служит появление положительной реакции на туберкулин после ранее отрицательной или значительное усиление положительной реакции — увеличение папулы на 6 мм и более — это усиление туберкулиновой реакции. Детей и подростков с туберкулиновой реакцией врач-фтизиатр наблюдает в течение года, им проводится курс химической профилактики. С целью установления источника заражения ребенка или подростка обследуют лиц из окружения.

Для проведения химической медикаментозной профилактики туберкулеза детям используют изониазид в дозе 0,015 г на 1 кг массы тела ребенка, одновременно назначают витамин В6 в таблетках или поливитамины.

Приобретенный иммунитет позволяет детскому организму при первичном заражении, почти неизбежном в наше время при наличии большого резервуара инфекции, успешно справиться с инфекцией.

Однако вакцинация не позволяет снизить высокую инфицированность населения. Лица, перенесшие первичную туберкулезную инфекцию даже без локальных проявлений, сохраняют в остаточных очагах не размножающиеся бактерии туберкулеза в их измененной форме. Оживление этих измененных форм бактерий приводит к развитию вторичного туберкулеза без повторного заражения. У части взрослых болезнь развивается именно таким путем, другая часть заболевает путем повторного заражения в условиях тесного контакта с больными. Приблизительно на 1000 здоровых людей, находящихся в контакте с больными туберкулезом, ежегодно заболевает до 20 человек.

Методы социальной неспецифической профилактики поражения туберкулезом

Группы риска составляют 10—15% всего населения. Основная масса впервые выявленных больных туберкулезом легких, около 60%, выявляется из «группы риска». Социальная профилактика туберкулеза – предупреждение риска поражения за счет изоляции потенциально опасных больных.

Существуют факторы, способствующие развитию туберкулеза, остановимся на основных.

Предрасполагающие факторы:

• совместное проживание с выделителем бактерий, домашние контакты, бытовые, производственные;
• контакты с людьми с остаточными туберкулезными изменениями (ОТИ), а также с теми, кто не болел туберкулезом, но в их легких обнаружены изменения, характерные для туберкулеза.

Выявить этих людей при проведении неспецифической профилактике туберкулеза можно путем массовых флюорографических осмотров или при первичном обращении в поликлинику.

Социальные профессиональные факторы:

• злоупотребление алкоголем. Опасность алкоголя в том, что легкие под его влиянием работают хуже, нарушается газообмен — в организме скапливается излишняя углекислота и ощущается недостаток кислорода;
• несбалансированное питание: недостаток белков, витаминов приводит к развитию туберкулеза;
• вредные условия труда — производственная пыль, ядохимикаты, клеи, облучение и прочее;
• плохие материально-бытовые условия;
• низкий культурный и образовательный уровень;
• семейная неустроенность;
• миграция населения (бомжи, бродяги, попрошайки, бездомные, сироты, нищие). Необходимо выискивать места скопления асоциальных элементов, обследовать их, привлекать к лечению, оформлять в приюты, ночлежки;
• быт в исправительно-трудовых учреждениях. Уже не секрет, что заболеваемость в закрытых учреждениях Министерства внутренних дел выше заболеваемости туберкулезом вне их.

Для сравнения: по данным 1996 г., в США только 6% осужденных болели туберкулезом. В Московской области — 80% больных. Если указано заболевание, рекомендовано наблюдать этих лиц в 7-й группе диспансерного учета и проводить им в течение двух-трех лет курс химической профилактики. Применяемые методы неспецифической профилактики туберкулеза позволяют успешно контролировать распространение возбудителя в социальной среде.

Возрастные и половые факторы:

• подростковый период; инфицированность туберкулезом среди этой категории составляет 46% (в этом же возрасте зачастую начинают курить, употреблять алкоголь, наркотики);
• детородный период; в период беременности развивается анемия, высокое содержание в крови гормонов.

Климатический и географический фактор:

• работа в условиях повышенного воздействия солнца;
• работа на Крайнем Севере в молодом возрасте.

Наличие заболеваний:

• сахарный диабет;
• пылевые заболевания органов дыхания;
• хронические заболевания органов дыхания;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
• психические заболевания;
• иммунодефицитные заболевания, в том числе ВИЧ-инфекция.

К группе риска можно отнести всех курильщиков.

Табак по ядовитости сравнивают с синильной кислотой, смертельные дозы синильной кислоты и никотина одинаковы и равны 0,08 г. Банальное изречение, что «капля никотина убивает лошадь», увы, справедливо.

Если человек выкурит подряд 25 сигарет, отравление наступит через 15 секунд.

Медициной доказано, что табаком разрушаются сердечно-сосудистая и нервная системы, поражается бронхиальное дерево.

«Группы риска» подлежат ежегодному флюорографическому обследованию.