x

Надпеченочная и печеночная желтуха


Печеночная желтуха – это особый симптом, по которому может быть диагностирован гепатит, цирроз и желчнокаменная болезнь. Достаточно врачу установить, что у пациента надпеченочная желтуха, и этого будет в большинстве случаев достаточно для того, чтобы поставить точный диагноз.

Эти два состояния зачастую сопровождают не толкьо патологии печени. они могут развиваться в результате токсического воздействия на организм, употребления алкогольных напитков. Некоторые виды «физиологических» желтух формируются на фоне употребления в пищу определённых продуктов, богатых каротином и желтыми красящими пигментами.

Узнать причины и признаки надпеченочных и печеночных желтух можно в этой статье. Здесь же рассмотрена дифференциальная диагностика пожелтения кожи и механизм развития данного симптома.

Причины печеночной и надпеченочной желтухи

Желтушное окрашивание кожи (желтуха) является хорошо заметным признаком, обращающим на себя внимание не только врачей, но и самого больного и окружающих. Причины печеночной желтухи могут быть различными, но зачастую они обусловлены биохимическими процессами.

Следовательно, выявление явной желтухи трудностей не представляет. Значительно сложнее выяснение причин желтухи, так как она наблюдается при многих инфекционных и неинфекционных заболеваниях. Очень часто врачи, обнаружив у больного желтуху, ставят диагноз вирусного гепатита. Процент отмены диагноза вирусного гепатита в различных инфекционных стационарах колеблется от 30 до 40%. Рассмотрим основные причины надпеченочной желтухи, которые диагностируются наиболее часто:

Желтуха (желтая окраска кожи и слизистых) может быть обусловлена внутри- и внепеченочными причинами. Внутрипеченочная, или паренхиматозная, желтуха развивается при непосредственном поражении клеток печени воспалительной или токсической природы. Она обусловлена прежде всего нарушением продукции связанного желчного пигмента билирубина из клетки печени в желчный капилляр. Накапливаясь в поврежденной клетке печени, желчный пигмент билирубин поступает обратно в кровь, при нарастании концентраций возникает высокое содержание его в крови.

Внепеченочная желтуха подразделяется на две: надпеченочную, которая связана с гемолизом и накоплением в крови несвязанной фракции желчного пигмента билирубина, и подпеченочную, в происхождении которой основное значение имеют различные препятствия к оттоку желчи в двенадцатиперстную кишку. В этом случае в крови накапливается прямая фракция желчного пигмента билирубина.

Признаки и симптомы печеночной и надпеченочной желтухи

Симптомы печеночной желтухи – это окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек в желтый цвет. Общим биохимическим признаком печеночной желтухи является повышение уровня желчного пигмента билирубина в сыворотке крови, что и приводит к желтушному окрашиванию тканей. Следует учитывать, что желтушное окрашивание кожи (сходное с желтухой) может быть обусловлено и другими причинами, т.е., по существу, не является желтухой. Это, прежде всего, отложение в тканях некоторых веществ (при приеме акрихина, при профессиональных вредных воздействиях), что нетрудно отличить от настоящей желтухи.

Значительно чаще за желтуху принимают своеобразное желтовато-оранжевое окрашивание кожи при избыточном поступлении с пищей каротина, иногда при недостаточном его усвоении вследствие поражения печени. Это отмечается чаще у детей при избыточном потреблении каротинсодержащих продуктов и соков из них (морковь, апельсины и др.). При этом окрашивание кожи происходит постепенно, цвет кожи не желтый, а желтовато-оранжевый. Особенно выражена окраска на коже ладоней, подошв, в области подбородка, вокруг крупных суставов, однако склеры не окрашиваются.

Человек чувствует себя здоровым, никаких жалоб не предъявляет. Печень не увеличена. Содержание желчного пигмента билирубина в сыворотке крови в пределах нормы. Для исключения желтухи при таком состоянии достаточно внимательного осмотра и изучения анамнеза. Изменение рациона питания приводит к восстановлению нормальной окраски кожи.

Отличительные признаки надпеченочной желтухи – это отсутствие характерных клинических симптомов патологии печени.

Механизм печеночной и надпеченочной гемолитической желтухи

При дифференциальной диагностике первой и нетрудной задачей является решение вопроса о наличии у больного желтухи, т.е. исключение других причин окрашивания кожи в желтый цвет. Когда установлено, что у больного действительно истинная желтуха, начинается наиболее сложный этап дифференциальной диагностики, так как причин желтухи довольно много, и природа ее возникновения неоднозначна. механизм печеночной желтухи может быть обусловлен повышенным распадом эритроцитов, поражением печени, застоем желчи или сочетанием этих факторов. При дифференциальной диагностике желтух необходимо учитывать особенности нарушений отдельных звеньев пигментного обмена.

Надпеченочная гемолитическая желтуха может быть обусловлена тем, что у здорового человека ежедневно распадается около 1% циркулирующих эритроцитов. При распаде железа крови гемоглобина в клетках образуется свободный желчный пигмент билирубин, и он не растворяется в воде, не проходит почечный фильтр, не попадает в мочу. Однако он хорошо растворяется в жирах, поэтому легко накапливается в подкожной жировой клетчатке. Свободный желчный пигмент билирубин соответствует I фазе пигментного обмена. Он накапливается в печени, в межклеточном пространстве внутри печени и активно захватывается клетками печени (II фаза).

В печеночных клетках свободный желчный пигмент билирубин при участии фермента соединяется с кислотой и превращается в связанный (III фаза). Связанный желчный пигмент билирубин растворяется в воде и может выделяться с мочой. Через просвет желчного капилляра и через желчевыводящие пути поступает в просвет двенадцатиперстной кишки. В тонкой кишке превращается в окрашивающий фермент. Часть его из просвета тонкой кишки всасывается обратно в кровь и превращается в краситель, он свободно выводится с мочой и выявляется в ней при лабораторном исследовании. Двигаясь по кишечнику и накапливаясь в толстой кишке, билирубин превращается в пигмент, окрашивающий каловые массы в коричневый цвет. Он определяется в кале при целенаправленном анализе.

Пигмент, окрашивающий каловые массы, также частично всасывается кишечной стенкой и через систему воротной вены снова попадает в кровь. Затем он либо выводится с мочой, либо улавливается клетками печени и повторно подается в желчные капилляры.

При печеночной недостаточности и нарушениях функции печени желчный пигмент билирубин не улавливается клетками печени, а выделяется с мочой в высоких концентрациях, окисляясь на воздухе.

При различных желтухах повреждаются разные звенья пигментного обмена. Например, при вирусном гепатите нарушается главным образом II фаза, то есть снижается активность захвата пигмента из межклеточного пространства внутри печени вследствие нарушения функции печеночных клеток, в результате чего в крови нарастает уровень свободного пигмента билирубина. Механизм надпеченочной желтухи запускается в том случае, если нарушается IV фаза обмена, так как связанный пигмент выделяется не в желчный капилляр, а поступает обратно в пространство внутри печени и затем вновь попадает в кровь. Мало меняются I, III и V фазы пигментного обмена. Это приводит к увеличению общего содержания желчного пигмента билирубина в крови, преимущественно за счет прямого вида. Однако при вирусном гепатите возможен и другой вариант изменений. Помимо внутриклеточных форм гепатита существуют и варианты с хроническим застоем желчи.

При этих вариантах значительно нарушаются продукция и выделение пигмента билирубина (IV фаза), в желчных капиллярах образуются тромбы. Это приводит к тому, что компоненты желчи в межклеточное пространство внутри печени и оттуда в кровь. Наконец, желтуха может возникнуть и в результате нарушения проходимости желчных протоков, например при закупорке камнем. При этом в крови также накапливается связанный желчный пигмент билирубин.

Таким образом, по механизму развития обычно выделяют надпеченочные, печеночные и подпеченочные желтухи. Определение типа желтухи и будет следующим этапом дифференциальной диагностики.

Диагностика надпеченочной и механической печеночной желтухи

При диагностике надпеченочных желтух стоит учитывать, что они обусловлены повышенным распадом красных кровяных телец эритроцитов и, как следствие, повышенным образованием желчного пигмента билирубина, недостаточностью функции его захвата печенью. К ним относятся различные типы распада крови — дефекты эритроцитов, аутоиммунные, рассасывающиеся массивные гематомы, инфаркты. В крови определяется высокий уровень несвязанного, свободного пигмента билирубина.

Печеночные желтухи обусловлены поражением клеток печени и, возможно, просветов желчных протоков. По ведущему механизму можно выделить несколько вариантов. В одних случаях печеночная желтуха связана с нарушением продукции и захвата желчного пигмента билирубина. Это наблюдается при клеточной желтухе при остром и хроническом гепатитах, остром и хроническом гепатозе, циррозе печени. В других случаях нарушаются продукция пигмента билирубина и его выделение. Подобный тип отмечается при застойной желтухе, гепатите, первичном циррозе печени, доброкачественном возвратном застое желчи, при печеночно-клеточных поражениях.

Во всех этих случаях в крови регистрируется повышенное содержание связанного желчного пигмента билирубина.

Механические печеночные желтухи возникают в результате нарушения проходимости желчных протоков, ведущим механизмом при этом является нарушение выделения и возврата пигмента. По характеру закупорки механические желтухи подразделяются на внутриканальные, которые наблюдаются при закупорке желчных протоков камнями, опухолью, паразитами, воспалительным экссудатом, детритом ткани, и внешнеканальные, обусловленные сдавлением протоков извне опухолью, эхинококком, рубцовой тканью. При этой форме в крови также преобладает связанный пигмент билирубин (прямая фракция).

При проведении дифференциальной диагностики печеночной желтухи нужно определить её принадлежность к той или иной группе, а затем уже проводить дифференцирование внутри группы.

Статья прочитана 54 раз(a).

Войдите, чтобы написать комментарий.