Патологии дыхательной системы: осложнения и неотложные состояния

Не все виды заболеваний дыхательной системы могут спровоцировать неотложные состояния, некоторые из них протекают без кризисных ухудшений, а потому не вызывают опасений. Но есть и такие патологии дыхательных путей, которые способны вызвать осложнения, требующие экстренной помощи. В их числе можно назвать бронхиальную астму, пневмонию, обструктивную болезнь легких и др. Ниже рассмотрены самые тяжелые нарушения органов дыхания, перечислены их признаки и даны инструкции по оказанию первой помощи.

Болезни, связанные с дыхательной системой человека, и их признаки

В представленной ниже таблице перечислены наиболее тяжелые болезни, связанные с дыхательной системой, и их признаки.

Таблица «Дифференциальная диагностика заболеваний дыхательной системы с остро возникающей одышкой»:

Заболевание

Признаки

Приступ бронхиальной астмы

Свистящее дыхание, сниженная ПСВ.
Бронхообструкция полностью либо частично об­ратима.
В анамнезе упомининание о похожих приступах, купировавшихся бронходилататорами.
Сезонные и суточные колебания симптомов.
Возникновение приступа при контакте с аллерге­ном или др. факторами внешней среды.
Нарушения сна (одышка и свистящее дыхание).

Острая сердеч­ная недостаточность (отек легких)

Боли в сердце.
Изменения ЭКГ.
Двусторонние влажные хрипы в легких.

Пневмония

Лихорадка, интоксикация.
Продуктивный кашель.
Боль в грудной клетке плеврального характера.

Обострение ХОБЛ

Наличие вязкой, обильной мокроты или появле­ние гноя в мокроте.
Хрон. бронхит в анамнезе (выделение мокроты ежедневно в течение 3 мес. в году более 2 лет Свистящее дыхание с уменьшением ПСВ.

ТЭЛА

Боль в груди плеврального или неплеврального характера.
Кровохарканье.
Факторы риска венозной тромбоэмболии.

Пневмоторакс

Внезапная одышка.
Одышка после инвазивных процедур (пр. катете­ризация подключичной вены).
Боль в груди плеврального характера.

Тампонада сердца

Набухание вен шеи.
Парадоксальный пульс (снижение САД при вдохе > 20 мм рт. ст.)
Рак бронха и молочной железы в анамнезе.

Обструкция гортани

Вдыхание дыма или прием едких веществ в анам­незе.
Отек нёба или языка.
Симптомы острой аллергии.

Трахеоброниальная обструкция

Стридорозное (шумный вдох) или монофониче­ское свистящее дыхание («писк» на выдохе).
Рак бронха в анамнезе.
Попадание инородного тела в дыхательные пути в анамнезе.
Свистящее дыхание не купируется бронходилататорами.

Заболевание системы органов дыхания бронхиальная астма и неотложная помощь при нарушениях

Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное рецидивирующее заболевание системы органов дыхания, в основе которого лежит гиперреактивность бронхов с бронхиальной обструкцией, обусловленная специфическими иммунологическими (сенсибилизация и аллергия) или неспецифическими механизмами, а основным клиническим признаком является приступ удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов.

Эта болезнь органов дыхания может вызывать патологии в виде острого приступа и затяжной бронхиальной обструкции. Затянувшийся острый приступ удушья, не купирующийся обычными противоастматическими средствами в течение нескольких часов, ведущий к острой дыхательной недостаточности, называется астматическим статусом.

По степени тяжести обострения выделяют следующие формы бронхиальной астмы:

  • легкую;
  • среднетяжелую;
  • тяжелую;
  • жизнеугрожающую (астматический статус).

Осложнения этой болезни органов дыхания могут быть:

  • Легочные (пневмония, ателектаз, пневмоторакс, пневмомедиастинум).
  • Внелегочные (острое «легочное» сердце, острая сердечная недостаточность, аритмия).

Клинические это заболевание дыхательной системы человека проявляется приступами удушья:

  • шумное свистящее дыхание;
  • одышка с удлинненным выдохом;
  • беспокойство, чувство страха;
  • сердцебиение;
  • потливость;
  • резкое снижение ПСВ (пиковой скорости выдоха при пикфлоуметрии);
  • может предшествовать зуд в носоглотке, першение в горле, чихание, заложенность носа или ринорея;
  • приступообразный кашель расценивают как эквивалент приступа удушья;
  • перкуторно в легких коробочный звук;
  • при аускультации легких: жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы, чаще на выдохе, могут быть разнокалиберные влажные хрипы. При астматическом статусе резко ослабленное в нижних отделах легких дыхание или полное отсутствие бронхиальной проводимости и хрипов («немое легкое»).

Тяжесть приступа при этой болезни дыхательной системы характеризует:

  • ПСВ 50% и ниже;
  • положение ортопноэ;
  • невозможность говорить из-за одышки;
  • нарастающая одышка (у взрослых > 25 в мин, у детей ЧДД > 50 в мин),
  • участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры шеи, втяжение над- и подключичных промежутков;
  • тахикардия: у взрослых ЧСС > 110 в мин, у детей старше 5 лет ЧСС > 120 в мин, у детей 2—5 лет > 130 в мин.

Угрозу для жизни при этом заболевании дыхательной системы вызывают:

  • нарушения сознания или кома;
  • цианоз;
  • слабый вдох, ЧДД > 30 в минуту или < 12 в минуту, «немое легкое»;
  • ЧСС > 120 в минуту или брадикардия;
  • снижение АД;
  • ПСВ (пиковая скорость выдоха) < 30%.

Исследование ПСВ проводится с помощью пикфлоуметра.

Неотложная помощь при этом заболевании органов дыхания заключается в следующем:

  • расстегнуть тугой ворот,
  • облегчить дыхание больного,
  • усадить больного с упором для рук (если лежа — приподнять головной конец),
  • успокоить больного,
  • дать ингаляционный бронходилататор, используемый больным, если ЧСС < 130 в мин.

Если эти меры помощи при данном заболевании органов дыхания не дали эффекта, оценив степень тяжести приступа, лечение проводят согласно представленным ниже алгоритмам.

Внимание! Противопоказано при бронхиальной астме:

  • Применение психотропных, наркотических и антигистаминных препаратов первого поколения.
  • Массивная гидратация.
  • Использование ацетилсалициловой кислоты.
  • Применение аминофиллина (эуфиллина) в/в при приступе бронхиальной астмы в дополнение к терапии Р2-агонистами не показано из-за побочных эффектов. Однако допустимо назначение в составе комплексной терапии у взрослых, не принимавших теофиллин внутрь: 2,4%-ный аминофиноллин в/в 10-20 мл, разведенных в 10—20 мл 0,9%-ном р-ре NaCl, вводить 10—20 мин.

Детям при тяжелом приступе и астматическом статусе аминофиллин применяется в/в (6—10 мкг/кг) совместно с системными глюкокортикоидами, β2-агонистами и холинолитиками.

Эуфиллин дополняет бронходилатирующий эффект, но повышает многократно риск рвоты, тремора, тахикардии, головной боли. При передозировке возможно развитие внезапной смерти от аритмии и судорог!

Лечение астматического статуса проводят на протяжении всего догоспитального периода, т.е. с момента начала оказания врачебной помощи вплоть до госпитализации в стационар, не прекращая во время транспортировки больного.

Болезнь органов дыхания пневмония и осложнения при этой патологии

Пневмонии – это группа различных по этиологии, патогенезу, морфологическим характеристикам острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний органов дыхательной системы с очаговым поражением респираторных отделов легких и обязательной внутриальвеолярной экссудацией.

Тяжелое течение пневмонии у одних больных объясняется вирулентностью возбудителя, у других — сопутствующими заболеваниями, ослабляющими организм. Но вся тяжесть этого заболевания дыхательной системы, напрямую связана с массивностью поражения легких и выраженностью интоксикации.

Пневмонии различаются по основному возбудителю, механизму его проникновения, условий развития (внебольничная и госпитальная, аспирационная, у лиц с дефектами иммунитета)

Осложнения болезни органов дыхания пневмония:

  • острая артериальная гипотензия;
  • отек легких;
  • инфекционно-токсический шок;
  • бронхообструктивный синдром;
  • сепсис, абсцедирование, плеврит, пиопневмоторакс и эмпиема плевры, инфекционный эндокардит;
  • поражение ЦНС, миокарда, почек и др.

При наличии острого появления не менее 3 из перечисленных симптомов заболеваний дыхательной системы следует предполагать пневмонию:

  • лихорадка выше 38 °С;
  • появившийся или усилившийся кашель;
  • слизисто-гнойная мокрота;
  • одышка;
  • боль в грудной клетке, связанная с дыханием.

Респираторные симптомы патологии органов дыхания:

  • укорочение перкуторного звука над пораженным участком легких;
  • усиление бронхофонии и голосового дрожания;
  • аускультативное ослабление дыхания на ограниченном участке, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации.

Симптомы интоксикации при нарушении работы системы дыхания:

  • немотивированная слабость, утомляемость;
  • головная боль;
  • бледность кожи;
  • анорексия, тошнота, рвота;
  • сильное потоотделение по ночам.

Сопутствующие нереспираторные симптомы при нарушении функции дыхательной системы:

  • спутанность сознания;
  • боли в верхних отделах живота;
  • герпетические высыпания;
  • диарея.

Уточняется диагноз пневмонии при рентгенографии грудной клетки.

Гнойное осложнение пневмонии – острый гнойный плеврит (экссудативный плеврит), который представляет собой воспаление плевры с образованием гнойного экссудата.

Клинические проявления этого заболевания системы дыхания:

  • резкая боль в груди односторонняя, колющая, усиливается при глубоком дыхании, кашле, изменении положения тела, уменьшаясь в положении лежа на стороне поражения, когда ограничивается экскурсия грудной клетки;
  • лихорадка до 38,5—39°С, озноб, потливость;
  • дыхательная недостаточность;
  • кашель с выделением гнойной мокроты;
  • иррадиация боли в плечо, руку, а при воспалении диафрагмальной плевры — в верхнюю половину живота;
  • при осмотре определяется ограничение дыхательной подвижности одной половины грудной клетки;
  • перкуторно притупление звука на пораженной стороне;
  • аускультативно — резкое ослабление дыхания) чаще оно вообще не проводится);
  • диагностическое значение имеет шум трения плевры, усиливающийся при надавливании стетоскопом.

Человека с признаками этой болезни дыхательной системы экстренно госпитализируют.

Нарушение функции дыхательной системы отек легких

Отек легких — это критическая патология дыхательной системы, обусловленная нарастающей левожелудочковой недостаточностью, приводящей к гипертензии в малом круге кровообращения и застою в легких.

Отек легких — тяжелое осложнение самых разнообразных заболеваний, связанное с избыточным пропотеванием тканевой жидкости на поверхность диффузионной альвеолярно-капиллярной мембраны легких. Причинами этого заболевания дыхательной системы могут быть патологии системы кровообращения: клапанные пороки сердца, кардиосклероз, ишемическая болезнь сердца с ее крайним проявлением — инфарктом миокарда, гипертоническая болезнь, нарушения сердечного ритма и др.

Это тяжелое нарушение дыхательной системы может развиваться и без существенных нарушений сердечной деятельности, на фоне заболеваний и травм ЦНС — черепно-мозговой травмы, внутримозговых кровоизлияний, тромбоза или эмболии мозговых сосудов, эпилепсии, отека мозга и др.

Отек легких может осложнять заболевания дыхательного аппарата — прогрессирующую пневмонию, тяжелую травму грудной клетки, асфиксию и т.д., может возникать на фоне поражения электрическим током и др.

Выделяют интерстициальную (сердечная астма) и альвеолярную стадии отека легких.

Интерстициальный отек легких (сердечная астма) развивается при ИБС, артериальной гипертонии, миокардите, остром и хроническом нефрите. Это состояние может развиваться в любое время суток, но чаще — в ночное время.

Больной просыпается от мучительного ощущения нехватки воздуха — удушья, сопровождающегося страхом смерти. Он не может подняться с постели, сидит, опираясь руками о кровать, с опущенными ногами. Больной возбужден, ловит воздух ртом, кожные покровы покрыты потом. Дыхание учащено, 30—40 в минуту. Появляется тахикардия, шейные вены набухают. Аускультативно при интерстициальном отеке легких дыхание с удлиненным выдохом, жесткое, влажных хрипов нет, могут быть сухие хрипы из-за набухания и затруднения проходимости малых бронхов. Приступ продолжается от нескольких минут до нескольких часов. Выраженные проявления клинической картины позволяют поставить диагноз «приступ сердечной астмы» на догоспитальном этапе. Приступ бронхиальной астмы характеризуется затрудненным выдохом с обилием сухих свистящих хрипов на выдохе. В анамнезе при бронхиальной астме — хронический бронхит, повторные пневмонии, кашель, а заболевания сердца являются основанием в анамнезе у больного с сердечной астмой.

Альвеолярный отек легких – тяжелое осложнение сердечно-сосудистых заболеваний. Интерстициальный отек легких (сердечная астма) легко перерастает в альвеолярный отек легких. Часто он наблюдается как осложнение гипертонических кризов, в остром периоде инфаркта миокарда, при ревматических пороках сердца, при острых нарушениях мозгового кровообращения. Отдельную группу составляет токсический отек легких, возникающий при экзогенных интоксикациях.

При альвеолярном отеке легких состояние критическое. Одышка нарастает — дыхание у больного частое, поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры, клокочущее, с выделением пенистой розовой мокроты при кашле. Характерна бледность кожных покровов с цианозом губ и акроцианозом. У детей — выраженный цианоз кожи и слизистых оболочек. Над всей поверхностью легких прослушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Тоны сердца глухие, часто развивается ритм галопа, пульс нитевидный. АД часто повышено, в тяжелых случаях регистрируется гипотония.

Внимание: отек легких у больных с атеросклеротическим (постинфарктным) кардиосклерозом развивается на фоне хронической сердечной недостаточности!

После купирования отека легких определяется степень транспортабельности больных: уменьшение одышки до 22—26 в минуту; исчезновение пенистой мокроты, исчезновение влажных хрипов по передней поверхности легких, уменьшение цианоза, перевод больного в горизонтальное положение не вызывает снова удушья, стабилизация гемодинамики. При транспортировке в машине предписывается интенсивная терапия с обеспечением ингаляции кислорода.

Факторы, влияющие на острую дыхательную недостаточность, и признаки расстройств

Острая дыхательная недостаточность – это нарушение газообмена между окружающим воздухом и циркулирующей кровью с наличием гипоксемии и/ или гиперкапнии, развивающееся в период времени от нескольких минут до нескольких часов.

Факторы, провоцирующие этого заболевания дыхательной системы, могут быть:

  • травматические и экзогенные;
  • сосудисиые;
  • онкологические;
  • инфекционные;
  • идиопатические;
  • метаболические;
  • иммунологические.

Признаки острой дыхательной недостаточности:

  • одышка или удушье;
  • участие вспомогательных мышц в акте дыхания;
  • цианоз.

При острой гипоксии признаками дыхательной недостаточности являются:

  • нарушение психики (возбуждение, спутанность сознания, дезориентация);
  • артериальная гипотензия и тахикардия (редко);
  • артериальная гипертензия и тахикардия (обычно).

При острой гиперкапнии признаками тяжелого дыхательного расстройства могут быть:

  • нарушения сознания (потеря сознания, кома);
  • головная боль;
  • гиперемия лица;
  • артериальная гипотензия и тахикардия.

При внезапном снижении ЧДД < 12/мин возможно развитие остановки дыхания.

Таблица «Дифференциальная диагностика неотложной дыхательной недостаточности при различных заболеваниях»:

Заболевания

Признаки

Приступ бронхи­альной астмы

Свистящее дыхание со снижением ПСВ
Бронхообструкция частично или полностью обратима
Похожие приступы в анамнезе купировались бронходилататорами
Сезонные изменения симптоматики и ее изме­нения в течение суток
Приступы провоцируются контактом с аллерге­ном или факторами внешней среды
Нарушения сна вследствии одышки и свистя­щего дыхания

Острая сердеч­ная недостаточность (отек легких)

Заболевания сердца
Изменения ЭКГ
Двусторонние влажные хрипы в легких
При кашле может выделяться пенистая мокрота

Пневмония

Лихорадка
Продуктивный кашель
Боль в груди плеврального характера

ТЭЛА

Боль в груди плеврального или неплеврального
характера
Кровохарканье
Наличие факторов риска венозной тромбоэм­болии

Пневмоторакс

Внезапно возникающая одышка у здоровых людей
Одышка возникает после проведения инвазив­ных процедур (катетеризации подключичной вены)
Боль в груди плеврального характера

Обострение ХОБЛ

Увеличение вязкости и количества отделяемой мокроты или появление гноя в мокроте Хронический бронхит в анамнезе: выделение мо­кроты ежедневно в течение 3 мес. в году > 2 лет Свистящее дыхание с уменьшенной ПСВ

Трахеобронхи­альная обструкция

Стридорозное (шумный вдох) или монофониче­ское свистящее дыхание («писк» на выдохе)
Рак бронха в анамнезе
Попадание инородного тела в дыхательные пути в анамнезе
Свистящее дыхание не купируется бронходила­таторами

Тампонада сердца

Набухание шейных вен
Парадоксальный пульс (снижение САД при вдохе более чем на 20 мм рт. ст.)
Рак бронха или молочной железы в анмнезе

Обструкция гортани

Вдыхание дыма или прием едких в-в в анамнезе
Отек нёба или языка
Симптомы острой аллергии

Гипервентиляционный синдром (панические расстройства)

Часто в молодом возрасте
Больной испытывает чувство страха и ощуще­ние нехватки воздуха
Нередко сопровождается головокружением, парестезией
Часто связан с приемом больших доз алкоголя
Приступ выглядит драматично, но не опасен и заканчивается, как правило, самопроизвольно

Заболевания, связанные с дыхательной системой: пиоторакс и пневмоторакс

Эмпиема плевры (пиоторакс) — это скопление гноя в плевральной полости.

Клинические проявления этой патологии системы дыхания:

  • резкая боль в груди односторонняя, колющая, усиливается при глубоком дыхании, кашле, изменении положения тела, уменьшаясь в положении лежа на стороне поражения, когда ограничивается экскурсия грудной клетки;
  • ихорадка до 39—40°С (суточные колебания 2—4 градуса), озноб, потливость;
  • дыхательная недостаточность;
  • кашель с выделением гнойной мокроты;
  • при переходе гнойного процесса на ткани грудной клетки боль усиливается, возникает припухлость и флюктуация (чаще в подмышечной области), образуется кожный свищ.

Больных экстренно госпитализируют в хирургическое отделение.

Пневмоторакс — это наличие воздуха в плевральной полости.

При пневмотораксе воздух поступает в плевральную полость до того времени, пока давление в ней не достигнет атмосферного или произойдет коллапс легкого. Спонтанный пневмоторакс может развиться при травме грудной клетки, нагноительных заболеваниях легких, раке легкого. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс.

При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с атмосферным воздухом постоянно — как при вдохе, так и при выдохе. Закрытие перфорации ведет к тому, что в плевральной полости устанавливается отрицательное давление.

Наиболее серьезным является клапанный пневмоторакс, при котором воздух поступает в полость плевры во время вдоха, а во время выдоха отверстие закрывается, и воздух задерживается в плевральной полости. Воздух скапливается, давление в плевральной полости нарастает, средостение смещается в здоровую сторону, легкое на пораженной стороне спадается, развиваются гемодинамические нарушения.

Клинические проявления этой дыхательной патологии:

  • возникает преимущественно у мужчин молодого возраста;
  • проявляется внезапной резкой болью в грудной клетке, усиливающейся при дыхании, разговоре, физическом напряжении;
  • сухой кашель, нарастающая одышка;
  • острая дыхательная недостаточность;
  • может быть картина шока;
  • кожные покровы бледные, покрыты холодным потом;
  • пульс малый, частый, АД низкое.

При осмотре во время этого неотложного состояния дыхательной системы:

  • больной находится в положении сидя;
  • дыхание учащенное, поверхностное;
  • выбухание межреберных промежутков и отставание при дыхании той половины грудной клетки, где развился пневмоторакс;
  • перкуторный звук тимпанический;
  • границы сердца смещены в противоположную сторону;
  • гипотония;
  • при накоплении в плевральной полости жидкости в нижних отделах определяется притупление легочного звука.

Патология верхних дыхательных путей стеноз и первая помощь при обструкции

Острый стеноз — быстро возникшее (в течение нескольких секунд, минут, часов или дней) затрудненное дыхание через гортань в результате сужения ее просвета из-за воспаления и отека ее слизистой оболочки, попадания в дыхательные пути инородных тел.

Независимо от причины, вызвавшей стеноз гортани, клиническая картина его однотипна, в ней на первое место выступает инспираторная одышка. Различают 4 стадии этой патологии верхних дыхательных путей.

  • I стадия — компенсированного дыхания: углубление и урежение дыхания, уменьшение пауз между вдохом и выдохом, урежение пульса, инспираторная одышка появляется только при физической нагрузке.
  • II стадия — неполной компенсации дыхания: для вдоха уже требуется выраженное усилие, дыхание становится шумным, слышным на расстоянии, кожа бледная, больной беспокойный, мечется, в акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура грудной клетки, отмечается втяжение надключичных, подключичных, яремной ямок, межреберных промежутков, эпигастрия во время вдоха.
  • III стадия — декомпенсации дыхания: состояние больного чрезвычайно тяжелое, дыхание частое, поверхностное, кожные покровы бледно-синюшного цвета, вначале — акроцианоз, затем — распространенный цианоз, больной в вынужденном полусидячем положении с запрокинутой головой, появляется потливость.
  • IV стадия — терминальная: больной вял, адинамичен, дыхание поверхностное, прерывистое (типа Чейна-Стокса), кожа бледно-серого цвета, пульс частый, нитевидный, зрачки расширены, затем развивается коматозное состояние и смерть.

Таблица «Первая помощь при патологии верхних дыхательных путей в зависимости от причины, её вызвавшей»:

Причины стеноза гортани

Клинические проявления

Лечение

Отек Квинке

Кашель, осиплость голоса, нарушение глотания, удушье, стридорозное дыхание

Оказывая первую помощь при такой обструкции дыхательных путей, вводится в/в струйно преднизолон 60—150 мг + акри­вастин или цетиризин 10 мг или в/м хлоропирамин 2%-ный 1—2 мл, при отеке гортани в/м (п/к) 0,3—0,5 мл 0,1%- ного р-ра эпинефрина. Госпитализация в терапевтическое отделение.

 

Острый ларингит (ложный круп) при гриппе, ОРВИ

Кашель, насморк, оси­плость голоса, нарушение глотания, удушье, стридо-розное дыхание, лихорадка

Во время оказания первой помощи при такой патологии дыхательных путей вводится в/в струйно преднизолон 60—150 мг + акри­вастин или цетирозин 10 мг или в/м хлоропирамин 2%-ный 1—2 мл, при отеке гортани в/м (п/к) 0,3—0,5 мл 0,1%- ного р-ра эпинефрина. Госпитализация в терапевтическое, инфекци­онное отделение

Дифтерия гортани (истинный круп)

У детей и взрослых стеноз гортани определяется фибринозными пленками, отеком слизистой оболочки и ларингоспазмом. Характерно постепенное развитие воспаления, спускающегося из полости носа на носоглотку, гортань, далее — на трахею, бронхи. Температура 38°С. Боль в горле. Налет в зеве: серые или грязнобелые пленки,распро¬страняющиеся за пределы миндалин, с трудом снимающиеся, оставляющие кровоточащие поверхности. Вокруг болезненных лимфатических узлов развивается отек клетчатки с переходом на шею

При лечении дифте­рийного крупа кроме противовоспалительных и противоаллергических препаратов используют специфические сред­ства — антитоксическая противодифтерийная сыворотка. Госпитализация в ин­фекционное отделение

Инород­ные тела верхних дыхатель­ных путей

Кашель, осиплость голоса, нарушение глотания, удушье, стридорозное дыхание

Если нет выраженной гипоксии, то больного можно транспортиро­вать, не добиваясь окон­чательного разрешения стеноза. Во время оказания первой помощи при обструкции верхних дыхательных путей, если угрожает асфиксия, показана трахеотомия. Госпитали­зация обязательна

 

Статья прочитана 73 раз(a).

Войдите, чтобы написать комментарий.