Особые формы плоскоклеточного рака

К особым формам плоскоклеточного рака относят опухоли языка, нижней губы, полости рта, мошонки, полового члена и вульвы. Как и при диагностике других видов новообразований кожи, перед назначением терапии обязательно проводится гистологическое исследование. Как правило, прогноз при всех вышеперечисленных опухолях (особенно раке языка, полового члена и вульвы) неблагоприятный.

Плоскоклеточный рак нижней губы: классификация и стадии

Большинство плоскоклеточных раков лица локализуются в области нижней губы, более подверженной воздействию солнечных лучей. Кстати, важно учитывать, что плоскоклеточный рак нижней губы по существу является другой (по этиологии, патогенезу, клинике и течению) формой рака кожи по сравнению с плоскоклеточным раком верхней губы.

Плоскоклеточный рак нижней губы чаще развивается у мужчин, чем у женщин (40:1), на фоне длительно существующих рубцов, предракового акитинического хейлита и других предраковых поражений, в том числе лейкоплакии курильщиков, абразивного преканкрозного хейлита, очагов дискоидной красной волчанки; определенную роль в его развитии играет рецидивирующая герпетическая инфекция, а также профессиональные (стеклодув и т.д.) факторы.

Развитие плоскоклеточного рака губы начинается с появления чешуйки, под которой первоначально можно определить уплотнение, позже становящееся ощутимым самим больным. Иногда опухоль проявляется в виде мелкой эрозии с плотным основанием или первичного безболезненного изъязвления без экзофитного роста. Типичны неоднородность красной каймы нижней губы по цвету (с белыми, желтыми и красными участками за счет наличия лейкоплазии), атрофичность красной каймы губы, нечеткость ее границ, корки и трещины на ее поверхности. Позже возможно возникновение плотного узла, на месте которого развиваются некроз, изъязвления, боль. Диаметр рака, резвившегося на фоне эрозивного актинического хейлита, может достигать нескольких сантиметров и иметь более или менее выраженную узловатую опухолевую часть.

При этом губа за счёт растущей в её глубину опухоли утолщается, а угол рта может смещаться опухолевой массой из метастазов в регионарные лимфатические узлы. Позже появляются отдалённые метастазы.

Диагноз устанавливается по данным клиники и результатам гистологического исследования. Важное значение имеет исследование ретнонарина лимфатических узлов (кальнация, ультрасопография).

Клиническая классификация (TNM):

Критерий Т:

  • Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
  • Т0 — первичная опухоль не определяется;
  • Т1 — опухоль в пределах губы, 2 см или менее в наибольшем измерении;
  • Т2 — опухоль в пределах губы, более 2 см, но не более 4 см в наибольшем измерении; ТЗ — опухоль в пределах губы, больше 4 см в наибольшем измерении;
  • Т4а — опухоль распространяется на соседние органы: кортикальную пластину кости, нижний альвеолярный нерв, дно полости рта или кожу подбородка или носа;
  • Т4b — опухоль распространяется на соседние кости или основание черепа или внутреннюю сонную артерию.

Критерий N:

  • Тх — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
  • N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов;
  • N1 — метастазы в одном лимфатическим узле на стороне поражения 3 см или менее в наибольшем измерении;
  • N2 — метастазы в одном лимфатическим узле на стороне поражения более 3 см, но не более 6 см в наибольшем измерении; или в билатеральных или контрлатеральных лимфатических узлах, но не более 6 см в наибольшем измерении;
  • N2a — метастазы в одном лимфатическим узле на стороне поражения 3 см, но не более 6 см в наибольшем измерении;
  • N2b — метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения, но не более 6 см в наибольшем измерении;
  • N2c — метастазы в билатеральных или контрлатеральных лимфатических узлах, но не более 6 см в наибольшем измерении;
  • N3 — метастазы в лимфатические узлы более 6 см в наибольшем измерении.

Примечание: срединные лимфоузлы относятся к стороне поражения.

Критерии М:

  • Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
  • М0 — нет отдаленных метастазов;
  • M l — отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям:

Стадия 0

Tis

N0

МО

Стадия 1

Т1

N0

МО

Стадия II

Т2

N0

МО

Стадия III

T1—2

N1

МО

Стадия IVA

T1-3

N2

МО

 

Т4а

N0, N1, N2

МО

Стадия IVB

Любая T

N3

МО

 

Т4b

Любая N

Любая М

Стадия IVC

Любая Т

Любая N

М1

 

Дифференциальный диагноз проводится с эксфолиатичным хейлитом, злокачественной опухолью сальной железы, кератоакантомой, бородавчатой лейкоплазией, вульгарной бородавкой, болезненным твёрдым шанкром, цветущим оральным папилломатозом, артериальными мальформациями нижней губы.

В дифференциально-диагностическом плане следует учитывать, что базалиома поражает губы лишь вторично. В каждом случае, подозрительном на плоскоклеточный рак нижней губ, показана биопсия.

Прогноз. Частота метастазирования повышается по мере увеличения толщины опухоли, тогда как опухолевый инфильтрат не играет прогностической роли. Так, он обнаруживается в 74% случаев при толщине опухоли более 6 мм, в 60% при ее периневральной инвазии и в 92% при IV степени по Бродерсу (чрезвычайно низкодифференцированный рак).

На ранних стадиях опухоль поддается лечению. При наличии метастазов — прогноз плохой, особенно в молодом возрасте.

Лечение. Хирургическое иссечение. После хирургического лечения в комбинации с лучевой терапией 5-летняя выживаемость составляет более 90%.

Плоскоклеточный рак слизистой полости рта и языка: фото, прогноз и лечение

Хотя развитие плоскоклеточного рака полости рта длительное время традиционно связывали с лейкоплакией, только 2-4% лейкоплакий являются плоскоклеточным раком in situ или инвазивным плоскоклеточным раком гистологически; клиническое же сходство с плоскоклеточным раком имеют только эритроплазия и эритролейкоплазия. При этом наиболее часто (в 80% случаев) инвазивным плоскоклеточным раком являются эритроплазии, локализующиеся в участках высокого риска озлокачествления (дно полости рта, вентрально-латеральная поверхность языка и мягкое нёбо). Этиология плоскоклеточного рака слизистой полости рта связана с табакокурением. Факторами риска также являются ВПЧ-16 и 18-х типов и наследственная предрасположенность (врожденный дискератоз, дистрофический буллезный эпидермолиз), хронический красный плоский лишай полости рта. Эта разновидность рака в 90% случаев развивается после 45 лет, в 3 раза чаще у мужчин. Клинически озлокачествление эритроплазии проявляется наличиемзернистости и пунктирного гиперкератоза на фоне красного бархатистого элемента, а также зернистостью на фоне гладкого красного пятна с небольшим гиперкератозом или без него.

Отличить же клинически плоскоклеточный рак in situ от инвазивного плоскоклеточного рака полости рта можно лишь по наличию огрубения или зернистости слизистой оболочки, свидетельствующей в пользу инвазивного плоскоклеточного рака.

Чаще всего плоскоклеточный рак полости рта выглядит как клинически вполне доброкачественное красное пятно. Примерно в 28% случаев в период, когда рак полости рта лечится сравнительно легко и ещё не сопровождается метастазированием, он бывает бессимптомным. Это требует онкологической настороженности по отношению ко всем даже бессимптомным, но подозрительным элементам, которые должны быть повторно осмотрены через 10-14 дней после устранения причины острого или хронического раздражения. Персистирующие же без внешних причин элементы следует исследовать гистологически. Лицам из групп риска при отсутствии клинических признаков озлокачествления проводится проба с 1% водным раствором толуидинового синего, при которой более интенсивно окрашиваются патологически изменённые участки слизистой оболочки по сравнению с интактными, и тем самым облегчается визуальное обнаружение предраковых поражений и плоскоклеточного рака полости рта.

Как видно на фото, плоскоклеточный рак полости рта в 28% случаев характеризуется множественными очагами с поражением губ, глотки, гортани, пищевода, языка:

Плоскоклеточный рак языка в 10 раз чаще встречается у мужчин, возникает на фоне хронических воспалительных заболеваний (красного плоского лишая, гуммы), рубцов, лейкоплакии, цветущего орального папилломатоза.

Посмотрите на фото – при плоскоклеточном раке языка чаще поражаются латеральные края, чем основание и кончик:

Опухолевый процесс вначале представлен плотными узлами или очагами уплотнения, позже — изъязвлением, распространяющимся на различную глубину. Язва может быть довольно болезненной.

Прогноз плоскоклеточного рака языка неблагоприятный. Характерной особенностью рака языка, как и рака полости рта в целом, является раннее и почти исключительно лимфогенное метастазирование. При этом его частота увеличивается по мере распространённости первичной опухоли. Ранние лимфогенные метастазы обычно плотные, безболезненные, медленно увеличивающиеся в размере.

Диагноз плоскоклеточного рака полости рта устанавливается по данным клиники и результатам гистологического исследования.

Клиническая классификация (TNM):

Критерий Т:

  • Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
  • Tis — преинвазивная карцинома;
  • Т1 — опухоль не более 2 см в наибольшем измерении;
  • Т2 — опухоль от 2 до 4 см в наибольшем измерении;
  • ТЗ — опухоль более 4 см в наибольшем измерении;
  • Т4а — опухоль распространяется на соседние структуры: кость, глубокие мышцы языка, преддверие полости рта, максиллярный синус, кожу лица;
  • Т4b — опухоль распространяется на окружающие мягкие ткани или кость инфильтрирует внутреннюю сонную артерию.

Группировка по стадиям

Стадия 0

Tis

N0

МО

Стадия 1

Т1

N0

МО

Стадия II

Т2

N0

МО

Стадия III

T1—2

N1

МО

Стадия IVA

T1-3

N2

МО

 

Т4а

N0, N1, N2

МО

Стадия IVB

Любая T

N3

МО

 

Т4b

Любая N

Любая М

Стадия IVC

Любая Т

Любая N

М1

 

Дифференциальный диагноз плоскоклеточного рака полости рта проводится с лейкоплазией, красным плоским лишаем и другими опухолями, дифференциальный диагноз плоскоклеточно рака языка проводится с гуммой, а также с доброкачественными и злокачественными опухолями языка.

Основной метод лечения плоскоклеточного рака языка и слизистой полости рта — лучевая терапия, реже он используется в сочетании с оперативным вмешательством или в комбинации с хирургическим лечением и химиотерапией.

Разновидности плоскоклеточного рака полового члена

Плоскоклеточный рак полового члена чаще развивается в пожилом возрасте из веррукозного рака полового члена и имеет высокий злокачественный потенциал. Его частота оценивается в 1-2 случая на 100 тыс. населения. На его долю приходится около 20% раков у мужчин. Обычно он поражает головку полового члена и после циркумцизии, предотвращающей воздействие сметмы, развивается редко. К развитию плоскоклеточного рака полового члена предрасполагают плохая гигиена полового органа, фимоз, хроническое воспаление (хронический рецидивирующий баланит, склероатрофический лихен, лейкоплакия Кейра). Радиоиндуцированные раки полового члена возникают в сроки до 20 лет после воздействия ионизирующей радиации.

Вирусная этиология плоскоклеточного рака полового члена подтверждается обнаружением ДНК-последовательностей ВПЧ-16 и ВПЧ-18 в тканях плоскоклеточногорака полового члена и его развитием на фоне гигантской кондиломы Бушке-Левенштейна.

Ранним клиническим проявлением плоскоклеточного рака полового члена является уплотненная бляшка, которая со временем может приобретать грибовидную форму и подвергаться изъязвлению (иногда приводящему к самопроизвольной ампутации полового члена). Описаны три разновидности роста: папилломатозная, или экзофитная (опухолевый тип); плоская, или эндофитная (язвенно-инфильтративный тип); смешанная, с признаками обоих разновидностей.

Папилломатозная разновидность проявляется экзофитными бородавчатыми очагами на головке и (или) внутреннем листке крайней плоти, при их слиянии образуется грибовидный очаг неправильной формы, нередки некроз и изъязвление. Плоская разновидность проявляется инфильтратами, которые распространяются по поверхности полового члена и, изъязвляясь наподобие «ulcus rodens» (но, в отличие от последнего, растёт значительно быстрее), со временем разрушают головку и крайнюю плоть. Опухоль нередко прорастает кавернозные тела, что приводит к кровотечениям. Поверхность язв за счёт присоединения вторичной инфекции обычно покрывается зловонным гнойным отделяемым.

Гистологически выделяют:

Высокодифференцированный рак (I, II стадии) характеризуется утолщением эпидермиса, гиперкератозом, папилломатозом и растущими вглубь пальцевидными выростами атипичных шиповатых клеток с наличием в толще комплексов концентрических образований из уплощённых клеток с ороговением в центре («poговых жемчужин»); эпителиальные клетки имеют интактные десмосомы и лёгкую атипию, увеличенные плеоморфные ядра, встречаются фигуры митозов; в толще дермы плотный лимфоцитарный или смешанный воспалительный инфильтрат.

Низкодифференцированный рак (III, IV стадии) отличается незначительной кератинизацией опухолевых клеток или ее отсутствием, высоким ядерным плеоморфизмом и гиперхромазией, большей глубиной инвазиии в сочетании с участками некроза и гнойного воспаления.

К редким вариантам относятся:

Веретенообразный рак, также известный как псевдосаркоматозный рак, по гистологическим признакам напоминает саркому, опухолевые клетки имеют веретенообразную форму. Опухоль отличается высокой степенью злокачественности, однако клиническое течение скорее аналогично ПРПЧ, чем саркоме.

Псевдожелезистый или акантолитический плоскоклеточнвый рак, характеризуется наличием железистоподобных структур, образовавшихся вследствие дискератоза и акантолиза опухолевых клеток.

В 80-85% случаев плоскоклеточный рак полового члена является высокодифференцированным.

Клинически классификация по TNM (Jackson).

  • I стадия — опухоль ограничена головкой или крайней плотью;
  • II стадия — инвазия в ствол или кавернозные тела без регионарных или отдалённых метастазов;
  • III стадия — опухоль ограничена половым членом, с операбильными метаетазами в паховые лимфатические узлы;
  • IV стадия — опухоль поражает соседние структуры; неоперабельные метастазы в регионарные и /или отдалённые лимфатические узлы.

Дифференциальная диагностика проводится с болезнью Боуэна, гигантской кондиломой Бушке-Левенштейна, хронической герпес-вирусной инфекцией, остроконечными кондиломами, генитальной язвой, метастазами в кожу рака внутренних органов, псевдокарциноматозной гиперплазией эпидермиса, бородавчатой дискератомой.

Прогноз плохой. Ранние метастазы встречаются почти в 50% случаев: они обнаруживаются в лимфатических узлах (паховых и параортальных); гематогенное метастазирование встречается довольно редко.

При лечении больных плоскоклеточным раком полового члена используют хирургический или лучевой метод и их комбинацию. При этом хирургическое вмешательство в одних случаях может быть функционально щадящим, т.е. ограничивающимся удалением опухоли в пределах подозрительных участков, в других же случаях требуется частичная амутация полового члена с или без удалением лимфатических узлов. Реже применяется химиотерапия (метотрексат, винкристин, винбластин) и лазеротерапия, главным образом углекислотным лазером.

Особенность профилактики плоскоклеточного рака полового члена заключается в предотвращении инфицирования ВПЧ и его персистирования, т.е. ограничении количества случайных половых связей и использовании барьерных методов контрацепции.

Плоскоклеточный рак мошонки

Плоскоклеточный рак мошонки является первым из описанных пофессиональных раков. Еще в 1775 г. P. Pott писал «…это заболевание всегда вначале поражает нижнюю часть мошонки, вызывая поверхностную, болезненную, страшно выглядящую язву с приподнятыми плотными краями, через довольно короткий промежуток времени она прорастает оболочки мошонки и белочную оболочку яичка, которое увеличивается, уплотняется и полностью разрушается. Это несчастные люди, с которыми в детстве обычно обращались грубо, морили голодом и холодом. Они проползали в узкие, иногда горячие камины и дымоходы, где получали синяки, ожоги и почти задыхались, а по достижении пубертатного возраста были обречены на смертельное заболевание».

И сегодня плоскоклеточный рак мошонки и вульвы чаще всего обусловлен профессиональным контактом с парафином, дегтем, сланцами и работой на текстильных хлопковых фабриках («болезнь прядильщиков»).

Клинически плоскоклеточный рак мошонки проявляется бородавчатыми элементами. Причем их нерадикальное удаление приводит к развитию в сроки до 1-2 года лимфогенных метастазов. В связи с этим все больные с бородавчатыми поражениями мошонки при наличии в анамнезе воздействия канцерогенов подлежат диагностической биопсии.

Плоскоклеточный рак вульвы

Плоскоклеточный рак вульвы чаще встречается в возрасте 60-70 лет и поскольку пик частоты вульварной интраэпителиальной неоплазии (VIN) приходится на 20-30-летний возраст, латентный период до развития из рака in situ инвазивного рака вульвы составляет 20-30 лет. 5-летняя выживаемость после его хирургического удаления на стадиях I—IV оценивается соответственно в 100%, 86% и 29%, а метастазирование может быть как системным (лимфогенным, гематогенным), так и в кожу.

Выделяют 3 формы плоскоклеточного рака вульвы:

  1. В форме вульварной интраэпителиальной неоплазии (VIN I—II стадии, проявляющейся клинически бовеноидным папулезом), связанной с ВПЧ-16 и 18-го типа, которая встречается преимущественно у женщин 18-45 лет и клинически проявляется множественными плоскими бородавчатыми элементами с гиперпигментрированной поверхностью.
  2. В форме плоскоклеточного рака in situ (VIN III—IV стадии или болезни Боуэна и болезни Кейра), которая часто не связана с ВПЧ и встречается у пожилых женщин в виде отдельной крупной эритематозной или гиперпигментированной и часто шелушащейся бляшки.
  3. В форме инвазивного плоскоклеточного рака вульвы, который также встречается преимущественно у женщин пожилого возраста, причем нередко на фоне иммуносупрессии.

Частота VIN и плоскоклеточного рака вульвы увеличивается параллельно частоте инфицирования ВПГ, наличию эндокринопатий, в частности, уменьшению экскреции эстрогенов и прогестерона.

В соответствии с Международной гистологической классификацией (ВОЗ, 1994) VIN является поражением многослойного плоского эпителия, характеризующимся нарушением созревания клеток, патологией ядер в виде потери ими полярности и появления их полиморфизма, конденсации хроматина, неровности ядерной мембраны, а также наличием на разных участках эпителия митозов, в том числе патологических.

Группировка по стадиям предствлена в таблице «Стадирование вульварной интраэпителиальной неоплазии»:

Стадия 0

Tis

N0

МО

Стадия 1

Т1

N0

МО

Стадия II

Т2

N0

МО

Стадия III

Т1, T2, ТЗ

N1

МО

 

 

N0, N1

МО

Стадия IVA

Т1, Т2, ТЗ

N2

МО

 

Т4а

N0, N1, N2

МО

Стадия IVB

Любая Т

N3

МО

 

Т4Ь

Любая N

Любая М

Стадия IVC

Любая Т

Любая N

М1

 

Выделяют следующие гистологические категории VIN:

  • VIN I (легкую) — с умеренной пролиферацией клеток базального и парабазального слоев многослойного плоского эпителия (захватывая не более 2/3 толщи эпителия), а также койлоцитозом и иногда патологическими митозами в надлежащих слоях.
  • VIN II (умеренную, распространяющуюся до 2/3 утолщенного многослойного плоского эпителия с признаками ВПЧ-инфекции в вышележащих слоях.
  • VIN III — (тяжелую) — с выраженной дезорганизацией более 2/3 утолщенного многослойного плоского эпителия и ядерно-клеточным атипизмом.
  • VIN IV — характеризующуюся раком in situ.

Инвазивный рак вульвы может развиться из VIN или на фоне участка хронического воспаления, особенно — длительно существующего дерматоза вульвы (обычно — склероатрофического лихена), чаще в области внутренней поверхности большой половой губы у перехода в малую губу и клитора, реже — в области промежности и уретры. Больных беспокоят: зуд, жжение, позже — боли в очаге поражения, вульводиния, диспареуния, гнойные, сукровичные и /или кровянистые выделения. Распространение опухоли на влагалище, промежность и анус вызывают задержку дефекации, а затем — недержание кала. Со временем опухоль изъязвляется, хотя иногда изъязвление имеет место в самом начале развития рака. Раковая язва имеет неправильную форму, фестончатые края и инфильтрированное дно. Опухоль может распространяться на парауретральную и паравульварную клетчатку, промежность, уретру, мочевой пузырь, прямую кишку.

И.Б. Манухин (2002) указывают на 4 клинические формы рака вульвы.

Узловая форма — наиболее частая, характеризуется узелком, который со временем изъязвляется с появлением кровянистых или серозно-кровянистых выделений, болей и легкой кровоточивости при контакте.

Первичная язвенно-инфильтрирующая форма встречается примерно в 20% случаев и изначально характеризуется поверхностной язвой с плотным зернистым дном, окруженным неровными плотными валикообразными краями, дно язвы покрыто серозно-гнойным налетом, легко кровоточит при контакте. Окружающие ткани инфильтрированы. Отличается от узловой формы большей злокачественностью с более быстрой инфильтрацией в подлежащие ткани и метастазированием.

Инфильтрирующая форма вначале представлена массивным инфильтратом или отдельными узелками, располагающимися в толще кожи. Если опухоль не изъязвляется, на коже видна капиллярная сеть. По мере роста опухоли происходит ее изъязвление.

Экзофитно-папиллярная форма рака возникает чаще у пожилых женщин, обычно в области больших половых губ, и характеризуется сосочковыми разрастаниями в виде цветной капусты. Консистенция опухоли плотная. Клинически напоминает болезнь Боуэна или гигантскую кондилому Бушке-Левенштейна. Отличается относительной доброкачественностью и низкой частотой метастазирования.

Диагноз рака вульвы основан на результатах гистологического исследования. Дифференициальный диагноз проводится с расположенными в области наружных половых органов очагами себорейного кератоза, меланоцитарными невусами, вульгарными бородавками, сирингомой, фиброэпителиальным полипом.

Нередко правильный диагноз в таких случаях устанавливается по результатам гистологического исследования. При этом в биоптате важно исключить наличие «псевдокойлоцитов» — нормальных вакуолизированных клеток, напоминающих койлоциты при ВПЧ-инфекции.

Течение и прогноз. Бовеноидный папулёз у иммунокомпетентных женщин может медленно прогрессировать с увеличением количества элементов, стабилизироваться или регрессировать, но прогрессия в инвазивный рак наступает редко. Болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра обычно медленно увеличиваются в размере и имеют выраженную тенденцию к переходу в инвазивную форму рака. Прогноз инвазивного рака вульвы неблагоприятный в связи с выраженной тенденцией к метастазированию, поэтому гистологическое исследование и лечение следует проводить как можно раньше. Пятилетняя выживаемость при плоскоклеточном раке клитора и смежных структур составляет 50-55%, а при локализации в области половых губ — 80%; рецидивы чаще возникают при распространении опухоли на смежные органы (влагалище, уретру, промежность).

Лечение бовеноидного папулеза и болезни Боуэна вульвы проводится методами криодеструкции (при VIN I—II с экспозицией в течение 3 мин), путем удаления лучами углекислотного лазера (при VIN I—III пораженная ткань удаляется на глубину дермы), фотодинамической терапии, хирургического иссечения (при отсутствии признаков инвазии — простая вульвэктомия или широкая местная эксцизия), которое является методом выбора при VIN в области волосистых участков кожи. В лечении также применяют интерферон в виде внутриочаговых обкалываний, ароматические ретиноиды, производные витамина D3, а также аппликации 5% крема имиквимод.

Лечение инвазивного рака вульвы заключается в вульвэктомии (нередко с удалением лимфатических узлов), лазеротерапии, электрокаутеризационной эксцизии с вторичным заживлением, рентгенотерапии, химиотерапии или комбинации этих методов.

Ведение женщин с ВПЧ-инфекцией (остроконечными кондиломами и /или VIN) требует не только их лечения, но и обследования на другие ИППП, исключения ВПЧ-инфекции шейки матки, а также обследования половых партнеров.

Профилактика рака вульвы. Первичная профилактика направлена на предупреждение ИППП, нормализацию обменно-эндокринных нарушений и т.д. Мерами вторичной профилактики является своевременное и адекватное лечение VIN, склероатрофического лихена и других хронических заболеваний вульвы.

Статья прочитана 664 раз(a).

Войдите, чтобы написать комментарий.