Акантомы и кератоакантомы кожи

Кератоакантома кожи – это одна из разновидностей акантом, характеризующаяся циклическим течением в типичной или атипичной форме. Она может возникать на различных кожных участках, а также под ногтевыми пластинами или на слизистых оболочках. Подробнее о том, что такое акантома и кератоакантома, а также о способах диагностики и методах терапии вы узнаете в данной статье.

Акантомы — доброкачественные опухоли из эпидермальных кератиноцитов, характеризующиеся нормальной кератинизацией или эпидермолитическим гиперкератозом (эпидермолитическая акантома).

Кератоакантома (КА) (син.: сальный моллюск, роговой моллюск, псевдоканцероматозный моллюск, веррукома эпителиоподобная Гужеро) — доброкачественная эпителиальная опухоль кожи с циклическим течением и спонтанной инволюцией. Появляется после 50 лет, как правило, на открытых участках кожи (в 80-85%). В развитии важная роль отводится УФИ, ВПЧ (9,16,19,25,37-го и ряда других типов), химическим канцерогенам, ионизирующей радиации, механической травме, а также иммунным механизмам. При атипичных КА помимо антигена HLA-A2 имеются более выраженные иммунные нарушения, чем при типичных.

Виды акантом кожи

Эпидермолитическая акантома. Это доброкачественная опухоль с характерными гистологическими признаками акантолитического гиперкератоза. Возникает в возрасте от 3 до 73 лет с некоторым превалированием у мужчин.

Этиология не ясна, распространение может быть связано с механической травмой, солнечным облучением, ПУВА-терапией.

Клинически характеризуется солитарными, множественными (локализованными в одном участке) или диссеминированными бессимптомными плоскими или приподнятыми ороговевающими папулами, напоминающими бородавки диаметром 2-12 мм, имеющими различную локализацию, в том числе на слизистой оболочке рта или влагалища.

Гистология характеризуется гиперкератозом, акантозом, эпидермолитическим гиперкератозом: перинуклеарной вакуолизацией клеток шиповатого и зернистого слоев эпидермиса.

Дифференциальная диагностика проводится с бородавками, керагоэластоидоозом, себорейным кератозом.

Течение доброкачественное.

Лечение — хирургическое иссечение, любые виды деструкции.

Бородавчатая дискератома (син.: изолированный фолликулярный дискератоз, акантолитическая дискератома, изолированная болезнь Дарье). Это доброкачественная, иногда спонтанно регрессирующая опухоль. Обычно возникает на 5-7-м десятилетиях жизни, чаще у мужчин.

Этиология и патогенез не ясны. Предполагается важная роль в ее развитии ВПЧ, иммуносупрессивной терапии, табакокурения.

Клинически проявляется безболезненной папулой (папулами), окраска варьирует от грязно-серой до красной или коричневой, диаметр — от 3 до 8 мм с пупковидным вдавлением и гиперкератозом в центре. Излюбленная локализация — волосистая часть головы (затылок, задняя поверхность шеи), лицо, шея, реже — места, не подвергающиеся инсоляции: грудь и слизистые оболочки полости рта. Иногда сопровождается неприятным запахом, а при травме — кровоточивостью.

При гистологическом исследовании в центре опухоли обнаруживают глубокое разветвлённое разрастание эпидермиса, заполненное смесью кератотических масс и дискератотических клеток. От центра радиально отходят тонкие тяжи, состоящие большей частью из нескольких рядов клеток. Выявляется супрабазальный акантолиз с образованием щелевидных лакун и резко выраженным дискератозом. Между узкими эпителиальными тяжами, содержащими многочисленные «круглые тела», как при дискератозе Дарье, образуются папилломатозные выросты соединительной ткани. Часто в области новообразования видны остатки волосяных фолликулов. Вокруг опухоли наблюдается очаговая воспалительная инфильтрация.

Течение доброкачественное, иногда со спонтанным регрессом.

Дифференциальный диагноз проводится с актиническим кератозом, при котором отмечается резко выраженная клеточная атипия; а также с сальными кистами, базалиомой, бородавкой, акантолитической акантомой, акантолитическим актиническим кератозом, акантолитическим плоскоклеточным раком кожи, болезнью Дарье, эпидермальным невусом, болезнью Гровера, болезнью Хейли-Хейли, керакоакантомой, сосочковой сирингоцистаденомой, бородавкой, фолликулярным кератозом, болезнью Боуэна.

Лечение хирургическое (метод выбора), кюретаж, электродиссекация. Рецидивы редки и требуют хирургического удаления.

Акантолитическая акантома. Редкая доброкачественная эпителиальная опухоль с характерными гистологическими признаками акантолиза, благодаря чему напоминает больезнь Хейли-Хейли. Возраст больных варьирует от 32 до 87 лет (в среднем 60 лет), соотношение мужчин и женщин 2:1.

Причина неизвестна, в патогенезе предполагается ведущая роль иммунных нарушений.

Клинически это солитарная кератотическая бессимптомная, иногда зудящая шелушащаяся папула или узел (при иммуносупрессии элементы могут быть множественными) красного цвета диаметром 0,5-1,2 см с гиперкератотическими разрастаниями на поверхности. Излюбленная локализация — туловище (грудь, спина), реже — конечности, шея, паховые, подмышечные складки, ушные раковины, области мошонки, вульвы. Иногда поражает слизистые оболочки. У реципиентов органного трансплантата носит множественный характер. Течение доброкачественное.

Дифференциальная диагностика проводится с акантомами, доброкачественной акантолитической пузырчаткой Хейли-Хейли, пузырчаткой, болезнью Гровера, характеризующимися более распространенными папуло-везикулезными и /или буллезными высыпаниями. При этом эпидермолитическая акантома демонстрирует эпидермолитический гипекератоз без акантолиза, светлоклеточная акантома содержит множество бледных клеток, богатых интрацитоплазматическим гликогеном, который отсутствует при акантолитической акантоме.

Меланоакантома (син.: пигментный себорейный кератоз). Это редкая доброкачественная смешанная опухоль из меланоцитов и кератиноцитов. В этой опухоли меланин почти полностью связан с меланоцитами, а не с кератиноцитами. Встречается после 40 лет, с одинаковой частотой у лиц обоих полов.

Клинически характеризуется крупным (до 10 см в диаметре) солитарным очагом пигментированного себорейного кератоза. Чаще локализуется на голове и шее. При дерматоскопии очень напоминает меланому.

Дифференциальный диагноз проводится с себорейным кератозом (при котором выявляются меланинсодержащие керотиноциты), актиническим кератозом, лентиго, меланоцитарным невусом, меланомой, пигментной базалиомой, бородавкой. Меланоакантому слизистой оболочки рта необходимо дифференцировать с акрамно-лентагипозной меланомой.

Течение. Возможен спонтанный регресс.

Лечение как при себорейном кератозе.

Светлоклеточная акантома. Это редкая доброкачественная, обычно солитарная эпидермальная опухоль. Этиология неизвестна. Возникает в возрасте от 50 до 70 лет.

Клинически проявляется красной или коричневой, иногда мокнущей куполообразной папулой плотной консистенции диаметром от 0,5 до 2 см с периферическим воротничком шелушения. Локализуется в области нижних конечностей, реже — лица, плеча, предплечья, туловища, паха. Исключительно редко бывает множественной.

Гистологически состоит из светлых, отёчных шиповатых клеток с неизменённым ядром, большим количеством гликогена в цитоплазме. Наблюдаются спонгиоз, паракератоз, отсутствие или скудность зернистого слоя, характерно также расширение кровеносных сосудов сосочков дермы.

Течение сопровождается медленным ростом без спонтанной инволюции.

Дифференциальный диагноз проводится с дерматофибромой, пиогенной гранулемой, поромой, базалиомой, амеланотической меланомой, кератоакантомой, себорейным кератозом, раздраженным себорейным кератозом, псориазом, трихолеммомой, лихеноидным кератозом, плоскоклеточным раком кожи, бородавкой.

Лечение заключается в хирургическом иссечении или поверхностном срезании с последующей электрокоагуляцией.

Крупноклеточная акантома. Это частая доброкачественная эпителиальная опухоль. Считается вариантом актинического кератоза. Возникает в возрасте от 29 до 89 лет (средний возраст 59-69 лет), чаще у женщин. Иногда в ткани опухоли выявляют ВПЧ-6.

Ее клиника неспецифична и проявляется солитарными или множественными овальными, чётко очерченными, плоскими, бледно-розовыми, гипо- или гиперпигментированными папулами диаметром от 0,5 до 1 см или бляшками на лице (лоб, кожа вокруг глаз) и шее, реже — на туловище и голенях.

Гистологическая картина характеризуется чёткой латеральной демаркацией, большими одинаковыми кератиноцитами (в 2 раза крупнее нормы) с пропорционально крупными ядрами, ортокератозом, папилломатозом, гиперпигментацией базального слоя эпидермиса, небольшим воспалительным инфильтратом в дерме.

Дифференциальный диагноз проводится с себорейным кератозом, различными вариантами актинического кератоза, солнечным лентиго, светлоклеточной акантомой, болезнью Боуэна, меланомой.

Течение медленное, доброкачественное.

Лечение заключается в хирургическом иссечении, кюретаже или криодеструкции.

Типичные и атипичные формы кератоакантомы

Выделяют типичные и нетипичные клинические формы КА.

Типичная (кратериформная, моллюсковидная) КА кожи и слизистых оболочки является солитарным узлом куполообразной формы диаметром 10-20 мм с центральным кратерообразным углублением («псевдоязвой»), заполненным роговыми массами, легко удаляемыми без признаков кровотечения.

Как видно на фото, при типичной кератоакантоме кожи периферическая валикообразная зона плотной консистенции покрыта розовой или нормального цвета кожей с телеангиэктазиями:

Цикл развития, включающий фазы роста, стабилизации и инволюции, завершается в сроки до 3 мес. после начала болезни.

К атипичным КА относятся:

  • стойкая КА — клинически подобная типичной, но существующая более 3 мес.; описаны стойкие КА, персистирующие свыше года;
  • гигантская КА — идентичная типичной, но диаметром более 2 см;
  • мультинодулярная (агрегированная) КА — характеризуется наличием на опухолевом узле нескольких роговых кратеров, расположенных изолированно или сливающихся с образованием язвы крупной величины и неправильной формы;
  • грибовидная (плоская) КА — плоский или выпуклый узел с гладкой без углубления поверхностью, покрытый довольно равномерными ортокератозными массами;
  • КА в форме «кожного рога» — с центральным кратером, выступающим в виде гребня, и роговыми массами, напоминающими кожный рог;
  • центробежная КА — характеризуется быстрым центробежным ростом до 20 см в диаметре и инволюцией в центре, где образуется рубцовая ткань, тогда как по периферии сохраняется валикообразная зона с телеангиэктазиями; возможно прорастание в подлежащие ткани;
  • туберо-серпигинозная КА — полушаровидный очаг неправильной формы, состоящий из примыкающих друг к другу узлов, кожа над ними истончена, на поверхности небольшое количество роговых масс, по периферии от узлов — атрофический рубец и «бугорки» с центральным изъязвлением; имеет тенденцию к эксцентрическому росту;
  • при подногтевой КА имеется покраснение или припухлость кончика пальца с нарастающими болями; быстро прогрессируя, процесс приводит к отделению ногтевой пластинки от ногтевого ложа.

Посмотрите на фото – при ногтевой кератоакантоме на поверхности ногтевого ложа становится заметен узел, покрытый коркой:

  • КА на слизистых оболочках имеет вид твёрдого или мягкого, хорошо отграниченного от окружающей ткани узла с гладкой блестящей красноватой или белесоватой поверхностью, в центре может быть вдавление; локализуется на слизистой оболочке щёк, твёрдого нёба, десны, языка, голосовой складке, конъюнктиве глаза;
  • множественная КА типа Фергюссона-Смита — характеризуется внезапным появлением на туловище и конечностях от десятка до нескольких сотен элементов, большинство из которых идентичны солитарным кератоакантомам; чаще возникает в молодом или детском возрасте; течёт длительно, периоды спонтанной инволюции сменяются рецидивами;
  • эруптивная КА типа Гржебовски — проявляется сотнями или тысячами мелких (до 2-3 мм в диаметре) фолликулярных узелков, располагающихся на туловище и конечностях; возраст больных от 40 до 50 лет; течение длительное, Рецидивирующее; наблюдается выраженный зуд и увеличение печени;
  • рецидивные КА — развиваются после удаления первичных кератоакантом; в отличие от последних имеют больший размер и длительное персистирование с возможностью злокачественной трансформации;
  • солитарные или множественные КА наряду с аденомами и раком сальной железы и базалиомой являются кожными маркёрами множественных раков внутренних органов (в первую очередь желудочно-кишечного и мочеполового трактов) — синдрома Мюир-Торре.

Макроскопические КА представляют собой возвышающийся над уровнем кожи куполообразный узел с четкими границами. Они характеризуются значительным гиперкератозом и псевдокарциноматозной гиперплазией эпидермиса. На сагиттальных срезах через центр опухоли видно, что акантотический эпидермис вдавлен в виде кратера, заполненного роговыми массами. Часть пролиферирующего эпидермиса по краям кратера, истончаясь, клювовидно нависает над ним, охватывая ортокератозные роговые массы в виде «воротничка». Это напоминает «чашу, заполненную рогом». Эпидермис, выстилающий «чашу» снизу, неравномерно разрастается вглубь дермы, а иногда может проникать до уровня потовых желез и мышц. При этом пласты многослойного эпителия образуют выросты неправильных очертаний.

Кератоакантома кожи: начальная стадия и зрелая КА (с фото)

Гистологическая картина зависит от стадии КА.

В стадии роста инвазивный эпидермис плохо отграничен от окружающей стромы, разделение в нём на слои отсутствует. На выступающих краях инвагинатов КА выглядят атипично, среди них встречаются клетки с большим количеством фигур митозов и дискератотические клетки; в более поверхностных слоях признаки созревания клеток нарастают, реже встречаются митозы. Эпителиальные тяжи проникают в дерму на различную глубину, чаще до уровня потовых желёз. Ответ в дерме на инвазию в начальной стадии роста отсутствует, лишь позже появляется умеренный воспалительный инфильтрат из лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток. К концу фазы роста в КА формируется центральный роговой кратер с характерным «воротничком». Образованная таким образом архитектоника напоминает «чашу, заполненную рогом».

На этих фото показана кератоакантома кожи в начальной стадии:

Стадия зрелой КА характеризуется более чётким разделением клеток эпителиальных тяжей на слои, более резкой границей тяжей с соединительной тканью. В толще акантотических тяжей имеется пара- и дискератоз, формируются «роговые жемчужины». Чрезвычайно редки фигуры митоза, атипические митозы, как правило, отсутствуют. Интенсивность мононуклеарного инфильтрата в основании опухоли увеличивается, его клетки иногда могут повреждать базальную мембрану и проникать в эпидермис, формируя интраэпидермальные абсцессы.

Стадия инволюции начинается с затихания пролиферации в поверхностных отделах эпидермальных тяжей; контуры их закругляются, приобретая черты большей доброкачественности; эпителий, очерчивающий кратер, истончается, в нём происходит переход от пара- к гиперкератозу, хорошо выраженный кератиновый кратер выравнивается и исчезает. Процесс ороговения идет от центра, захватывая все отделы КА. Сквамозные клетки подвергаются дегенерации. Мононуклеарный инфильтрат в основании опухоли уменьшается, появляется фиброз.

Диагноз КА основывается на клинических особенностях: наличие куполообразного узла с центральной «псевдоязвой», циклическое течение с фазой стремительного роста, стабилизации и спонтанной инволюции.

Дифференциальный диагноз проводится с плосскоклеточным раком кожи. Гистологически отличить КА от последнего, особенно в препарате с наличием косых и тангенциальных срезов, бывает весьма сложно. Для более надёжной диагностики срез препарата должен проходить через центр опухоли с захватом её краёв с обеих сторон, что позволяет наблюдать типичную архитектонику: наличие роговой «чаши» в центральных и верхних отделах с акантотическими тяжами по периферии и в области дна, которая состоит из высокодифференцированных клеток и «воротничка» — заворотов эпидермиса, охватывающих опухоль по периферии. На стадии роста архитектоника ещё не успевает сформироваться, а инвазивный эпидермис плохо отграничен от окружающей стромы и разделение в нём на слои отсутствует; на выступающих краях инвагинатов КА выглядят атипично, среди них наблюдается большое число фигур митозов, встречаются дискератотические клетки. В связи с этим на стадии роста морфологически отличить КА от плоскоклеточного рака кожи чрезвычайно сложно, а иногда невозможно; помогают различия в клиническом течении.

Экспрессия пролиферативноклеточного маркера Ki67 и маркера камбиальных полипотентных клеток р63

Анализ пролиферативной активности в кератоакантоме и плоскоклеточном раке кожи проводили с помощью антител к Ki67. Индекс пролиферации в биоптатах КА не имел существенных отличий от ПКР кожи, однако в КА Ki67 экспрессировался в клетках базального слоя бородавчато-акантотических разрастаний эпидермиса, а при ПКР кожи зона его экспрессии расширялась, специфически окрашенные ядра клеток выявлялись как по периферии, так и в центральных отделах эпидермальных опухолевых тяжей и комплексов.

В результате исследования экспрессии протеина р63, относящегося к семейству регуляторных протеинов и маркирующего резервные «полипотентные» клетки базального слоя, способные к дальнейшей дифференцировке в кератовкантоме и плоскоклеточном раке кожи, статистически значимых различий в количестве клеток, экспрессирующих р63 между КА и ПКР, обнаружено не было однако в КА экспрессия р63 была выявлена в ядрах кератиноцитов по периферии бородавчато-акантотических разрастаний эпидермиса, в их базальных отделах, а в ПКР кожи зона экспрессии этого маркера расширялась: он выявлялся в ядрах кератиноцитов, беспорядочно разбросанных по акантотическим выростам и отшнурованным комплексам атипичного эпителия, что имеет важное дифференцально-диагностическое значение.

Характер экспрессии Е-кадгерина значительно отличается в клетках кератоакантомы и высокодифференцированного плоскоклеточного рака кожи. 77,4% клеток кератоакантомы характеризуются мембранным типом экспрессии, отсутствие иммунореактивности и мембранно-цитоплазматический тип экпрессии выявлены в 22,6% клеток. Определяется четкая зональность экспрессии Е-кадгерина в клеточных комплексах кератоакантомы: в центре — преимущественно мембранный тип экспрессии; по периферии мембранно-редуцированный и отсутствие иммунореактивности. В высокодифференцированном плоскоклеточном раке кожи 47,9% клеток характеризуются аномальной экспрессией Е-кадгерина (мембранно-редуцированной гранулярной, мембранно-цитоплазматической, цитоплазматической мелкогранулярной, отсутствием иммунореактивности). Зональность экспрессии Е-кадгерина в клеточных комплексах и отсутствие грубых аномалий его экспрессии является четким дифференциально-диагностическим признаком, отличающим кератоакантому от высокодифференцированного плоскоклеточного рака кожи.

Экспрессия CD44H в КА определяется исключительно на мембране клеток, локализованных по периферии клеточных комплексов. Экспрессия CD44H выявляется в 56% случаев высокодифференцированного плоскоклеточного рака кожи практически во всех клетках. В трети опухолей наблюдали аномальную локализацию CD44H в клетке — маркер экспрессировался диффузно, в виде мелких и крупных гранул в цитоплазме. Клетки, аномально экспрессирующие CD44H, определялись преимущественно в инвазивных комплексах, локализованных в зоне опухолевого роста.

Множественные КА необходимо отличать от метастазов в кожу рака внутренних органов, при котором образуются многочисленные плотные и вначале безболезненные узелки цвета нормальной кожи или красно-синюшные, которые быстро увеличиваются в размере, подвергаясь изъязвлению в центре; как правило, они сопровождаются общими нарушениями (слабость, потеря веса), а также лабораторными сдвигами (ускорение СОЭ и др.).

Длительно персистирующие стойкие и грибовидные (плоские) КА следует отличать от язвенной формы базалиомы, которая отличается наличием язвы, покрытой кровянистой коркой; надёжны результаты гистологического и цитологического исследования.

Течение типичных КА сопровождается спонтанной инволюцией в сроки до 3 месяцев; атипичные кератоакантомы имеют затяжное течение со спонтанной инволюцией только в 32% (в среднем на 20-й неделе) и злокачественной трансформацией в 19% случаев.

Прогнозирование атипичного течения КА проводится путём HLA-типирования: отсутствие антигена HLA-A2 ассоциируется с типичным, наличие — с атипичным течением этой опухоли.

Лечение кератоакантомы: удаление и другие методы

Хотя типичная КА регрессирует спонтанно, с косметической целью её, а также атипичные КА можно лечить внутриочаговыми инъекциями препаратов интерферона-α2b (по 1,0 млн ME /сут через день, на курс № 9). Также для лечения кератоакантомы используют метотрексат (25 мг /мл на курс 1-4 инъекции); аппликации 5% крема имиквимод; ароматические ретиноиды (нетигазоном внутрь по 25 мг /сут в течение от 3 нед. до 2,5 мес.). Иногда для удаления кератоакантомы применяют такие методы, как аппликации мази с 5-фторурацилом, проводят хирургическое иссечение, криодеструкцию, кюретаж и электрокоагуляцию, которые во избежание рецидивов следует предпринимать в фазе стабилизации регресса КА.

Выжидательная тактика в расчёте на спонтанную инволюцию опухоли целесообразна только по отношению к больным с типичными КА (отсутствие антигена HLA-A2), в связи с этим её продолжительность должна быть ограничена 3 мес. с момента появления новообразования.

Профилактика КА заключается в защите кожных покровов от воздействия УФИ (солнцезащитные пасты и т.д.), контакта с минеральными маслами, дегтем, углем (соблюдение техники безопасности в условиях производства).

Статья прочитана 294 раз(a).

Войдите, чтобы написать комментарий.