Актинический, старческий или солнечный кератоз кожи

В медицинских справочниках при описании актинического кератоза кожи часто используют термины «солнечный» или «старческий». К самым распространенным формам солнечного кератоза относят пролиферативную, лихеноидную и акантолитическую. Также нередко диагностируются актинические старческие кератозы гипертрофического, пигментного и бовеноидного типа.

Актинический кератоз (далее — АК) – это внутриэпидермальная неоплазия, сходная с дисплазией шейки матки. Обусловлен воздействием солнечных лучей (в основном, УФ-В) на людей с светочувствительностью кожи I, II, III типов, получивших слишком много солнечного излучения за короткий период (острый АК) или в течение всей жизни (хронический АК), в том числе вследствие профессиональной деятельности (моряки, водители, работники сельского хозяйства и т.д.). Чаще всего им болеют люди среднего и пожилого возраста, иногда начиная с 30 лет. Более высокая частота солнечного кератоза кожи у мужчин связана с их более частым пребыванием на солнце по сравнению с женщинами.

Наиболее часто АК встречается в таких солнечных регионах, как Австралия, Калифорния (США), Южная Европа (Италия, Франция, Испания и др.) имеет: прямая зависимость степени и распространенности АК от интенсивности соленого облучения. В частности, АК, индуцированный длительным приёмом соленых ванн, проявляется плотными, почти сливающимися между собой узлами в виде гроздьев винограда.

Факторы развития актинического кератоза

Наибольшее значение в развитии АК имеет такой фактор, как УФ-В (290-320 нм), (что особенно опасно в условиях уменьшения толщины озонового слоя атмосферы, позволяющих всё большему количеству этого излучения достигать поверхности Земли), индуцирующее образование тимидинового димера ДНК, повреждающего опухольсупрессирующий ген р53, что в свою очередь приводит к нарушению апоптоза поврежденных кератиноцитов в клетках с двумя мутациями р53. Клональная пролиферация этих клеток ведет к формированию АК, а дальнейшее солнечное повреждение — к развитию инвазивного плоскоклеточного рака кожи.

Роль ВПЧ особенно наглядно видна при развитии рака кожи на фоне верруциформной эпидермодисплазии Левандовского-Лютца, а также у реципиентов органного трансплантата . Важная роль иммуносупрессии в развитии старческого кератоза кожи подтверждается частой ассоциацией этого заболевания с альбинизмом, пигментной ксеродермой, синдромами Коккейна, Ротмунда-Томпсона.

Высокая (36%) частота обнаружения в ткани гипертрофических элементов АК участков инвазивного плоскоклеточного рака, позволила ряду авторов утверждать, что он является не предраковой, а «злокачественной опухолью» с самого начала.

Однако отсутствие доказательств безусловной прогрессии солнечного кератоза в инвазивный плоскоклеточный рак, а также необходимость для его превращения в клинически злокачественное новообразование дополнительных генетических аберраций явились основанием к включению его в последней гистологической классификации опухолей кожи (ВОЗ, 2006) в группу предраковых новообразований кожи.

В целом прогрессирование АК в плоскоклеточный рак происходит примерно в 1% случаев, риск же развития на его фоне плоскоклеточного рака в течение 10 лет достигает 6-10%. С другой стороны, очаги АК обнаруживаются вблизи 97% очагов плоскоклеточного рака кожи. АК также может быть фактором риска развития базалиомы, злокачественных опухолей придатков кожи, меланомы.

Пролиферативная и другие формы солнечного кератоза

Типичный АК (син.: пальпируемый, папулезный) характеризуется развитием на фоне сухой и гиперпигментированной кожи с признаками геродермии, единичного или множественных сгруппированных бессимптомных или слегка болезненных пятен или папул овальной, круглой или неправильной формы, диаметром от 3 мм до 3-5 см (обычно не более 1 см).

Как видно на фото, при актиническом кератозе папулы покрыты жесткими ороговевающими чешуйками, шероховатыми на ощупь, напоминающими грубую наждачную бумагу, плотно прикрепленными к коже:

При попытке удалить чешуйку, осторожно поддев ее кончиком ногтя, всегда возникает боль — важный диагностический признак АК.

Вначале очаги поражения лучше выявляются при пальпации, чем на глаз. Полностью резвившиеся очаги иногда болезненны при пальпации.

Обратите внимание на фото – при солнечном кератозе очаги поражения имеют неровные края, по цвету не отличаются от окружающей кожи и лишь изредка бывают слегка эритематозными или пигментированными (коричневыми с красноватым оттенком или желтыми):

Излюбленная локализация: лоб, нос, шея, виски, красная кайма нижней губы, ушные раковины (у мужчин), боковые поверхности шеи, предплечья, тыл кисти, голени (у женщин). При внимательном осмотре видны и другие проявления солнечной геродермии.

Иногда АК характеризуется пролиферативными признаками, как клиническими, так и гистологическими, и резистентен к стандартной терапии из-за глубокого проникновения атипичных клеток по волосяным фолликулам и протокам потовых желез (форма пролиферативного кератоза).

Лихеноидный АК клинически напоминает красный плоский лишай, лихеноидные лекарственные, лихеноидные лучевые высыпания или лихеноидный контактный дерматит, а микроскопически характеризуется эпидермальной дисплазией и лихеноидным инфильтратом.

Гипертрофический АК часто наблюдается на тыле кистей и лице, проявляясь таким столь выраженным экзофитным ростом, что на его фоне даже формируется кожный рог.

Следует учитывать, что большинство элементов кожного рога у людей со светлой кожей являются АК. Клинически это плотный вырост конической формы, различного цвета, диаметром 2-8 мм, высотой до 3 см. Гигантский гипертрофический АК проявляется кожным рогом большей величины.

Пигментированный АК встречается реже, характеризуется коричневыми, черными или пестрыми очагами с гладкой, шелушащейся или бородавчатой поверхностью и радиальным ростом; диаметр их превышает 1,5 см. Клинически напоминает злокачественное лентиго.

Как показано на фото, локализация старческого кератоза в этой форме — кожа спины и тыла кистей:

Гистологически этот тип имеет сходство с типичным АК, но сопровождается более выраженной пигментацией эпидермиса и меланофагов. Гиперпигментация при АК — результат усиленного формирования и распространения меланосом, а не меланоцитов. Количество, размер и морфология меланоцитов в пределах нормы.

Актинический хейлит — начальная форма актинического плоскоклеточного рака нижней губы, отличающегося высоким злокачественным потенциалом. Он проявляется диффузным шелушением всей поверхности губы, которая теряет эластичность, испещряется морщинами, перпендикулярными к продольной оси губы.

Граница между кожей и красной каймой губ становится плохо различимой. Появление на ней эрозий является клиническим проявлением трансформации в плоскоклеточный рак.

Актинический конъюнктивит клинически проявляется в виде клиновидного непрозрачного утолщения около лимбуса; иногда с поверхности склерозированной конъюнктивы процесс распространяется на роговицу; актинический конъюнктивит может трансформироваться в плоскоклеточный рак конъюнктивы.

Гистологически АК это рак in situ с дезорганизацией кератиноцитов и атипиеи ядер мальпигиева слоя эпидермиса.

Выделяют типичный, бовеноидный, гипертрофический, акантолитический, пигментный кератоз, лихеноидный, пролиферативный типы АК, при каждом из которых в дерме наблюдается базофильная деструкция коллагена и густой лимфоцитарный инфильтрат.

Нет иммунофенотипических различий в распределении кератина и инволюкрина между АК и нормальным эпидермисом, тогда как в 2/3 случаев АК утрачивается CD95 (Fas), редуцируются рецепторы к ретиноидам, а при прогрессии в инвазивный плоскоклеточный рак повышается экспрессия кадхерина /катенина и опухольсупрессирующего гена р53.

Диагноз АК устанавливается на основании клинической картины, анамнестических данных (избыточная инсоляция) и результатов гистологического исследования (особенно при наличии пигментированных и гипертрофических элементов).

Дифференциальная диагностика проводится с солнечным лентиго, характеризующимся однородными темно-коричневыми пятнами неправильной формы; себорейным кератозом, отличающимся бородавчатой поверхностью, мягкой или рыхлой консистенцией и расположением в области туловища; дискоидной красной волчанкой, отличающейся дискоидными пятнами с прилегающими толстыми чешуйками и фолликулярными пробками, наличием участков атрофии и гиперкератоза по периферии более старых элементов, наличием симптома Бенье-Мещерского; бородавчатым невусом, присутствующим при рождении или возникающим в раннем детстве; бородавчатой дискератомой, приподнятой папулой с кератотической впадиной в центре, которая иногда обнаруживается на участке кожи, не подвергавшемся воздействию света; типичной кератоакантомой — спонтанно регрессирующей опухолью, характеризующейся плотным куполообразным узлом диаметром около 2 см с центральным кратером, заполненным роговыми массами; базалиомой, сопровождающейся мелкими телеангиэктазиями на поверхности опухоли и перламутровым валиком по периферии; диссеминированным поверхностным актиническими порокератозом, характеризующимся периферическим валиком, по краю которого проходит бороздка с вертикально поднимающимся роговым гребнем; крупноклеточной акантомой, проявляющейся узелком округлой формы диаметром от 5 до 10 мм с легкой пигментацией и кератозом; псориазом, верруциформной эпидермодисплазией Левандовского-Лютца, злокачественным лентиго, дискоидной красной волчанкой, атипичной псевдоксантомой, мышьяковым кератозом, болезнью Каудена.

Пигментный вариант АК отличается от злокачественного лентиго неровной, приподнятой над уровнем кожи поверхностью.

Различают три степени заболевания в зависимости от выраженности гиперкератоза:

  • степень 1 — при легко заметных и едва пальпируемых элементах;
  • степень 2 — при хорошо развившихся и легко пальпируемых элементах;
  • степень 3 — при гиперкератотическом очаге.

Обычно заболевание длится годами, хотя при соблюдении мер защиты от солнца возможна спонтанная ремиссия. Трансформации в плоскоклеточный рак отмечается в 8-20% случаев. Она происходит спустя годы или десятилетия и нередко связана с иммуносупрессией, в том числе лекарственной (трансплантация органа) или локализацией АК на нижней губе или ушных раковинах. Развивающийся на фоне АК плоскоклеточный рак кожи обычно является результатом прогрессии бовеноидных изменений; клинически это проявляется быстрым увеличением размеров, нарастанием гиперкератоза, красноты, изъязвлением, кровоточивостью, появлением боли. В то же время плоскоклеточный рак на фоне АК, протекает сравнительно благоприятно и метастазирует лишь в 0,5-3% случаев (плоскоклеточный рак, развившийся на фоне актинического хейлита, метастазирует в 11% случаев).

Подозрительным на трансформацию в плоскоклеточный рак является наличие хотя бы одного из 6 признаков (правило IDRBEU):

  • I — индурация;
  • D — диаметр > 1 см;
  • R — быстрое увеличение;
  • В — кровоточивость;
  • Е — эритема;
  • U — ульцерация.

Лечение и профилактика актинического кератоза кожи

Основным в тактике лечения актинического кертоза является исключение воз действия на кожу солнца, что важно не только с целью предотвращения свежи высыпаний, но и увеличения вероятности регресса существующих. В связи этим важно использование солнцезащитных кремов с высоким фактором защиты 30-50 ед. (SPF 30-50).

Местное лечение. Криодеструкция помогает большинству больных (жидкий азот наносится ватным тампоном (перед удалением полностью развившегося очага целесообразно провести кюретаж) или криораспылителем (при множественных очагах)); неполностью удаленный АК в сроки до 3 лет рецидивирует в 50, случаев.

При обширных и /или множественных очагах также назначают аппликации 5-фторурациала, что, впрочем, может привести к раздражению и воспалению близлежащей кожи.

Эффективно лечение пигментной и других форм солнечного кератоза внутриочаговыми инъекциями интерферона-α2b (по 500 тыс. ME 3 раза в нед., на курс 9 инъекцией).

При множественном АК показаны аппликации 5% крема 5-фторурациала по 2 раза в день в течение 3-4 нед (после развития эрозивного воспаления наступает заживление без рубцевания). В фазе заживления могут использоваться кремы с кортикостероидными гормонами (Мометазона фуроат «Момат»), Также эффективна и приемлема в косметическом отношении при крупных (до 10 см в диаметре) и множественных очагах АК ФДТ с наружным использованием фотосенсибилизатора.

Имиквимод (5% крем) при лечении старческого кератоза назначается 2 раза в нед. в течение 16 нед.; он, как и фторурацил, раздражает кожу и способствует появлению эрозий.

При выраженном гиперкератозе применяется салициловая кислота, а при сопутствующем ему фотодерматите — аппликации ретиноидов.

Системные ретиноиды (ацитретин и изотретиноин) оказывают как лечебное, так и профилактическое действие и чаще используются при нарушении иммунитета; для устранения проявлений солнечной геродермии, включая солнечный кератоз, они применяются длительными курсами.

При гиперкератотической форме АК и рецидивных очагах этого заболевания оправдано хирургическое иссечение (иногда с закрытием дефекта местным лоскутом или пересадкой кожи).

Методики электрохирургии (электродессикация, электрокоагуляция), применяющиеся после кюретажа, в настоящее время заменены аппаратами, использующими волны радиочастоты ,что позволяет легко удалить очаг АК под анестезией.

Методом лечения солнечного кератоза и надежной профилактики множественных очагов является дермабразия. С этой целью применяются алмазные фрезы или проволочные щеточки со скоростью вращения в диапазоне от 800 до 33 тыс. об /мин.

Лазеры (в первую очередь углекислотные) применяются при множественном АК, который не реагирует в ответ на другие способы лечения.

При 1-й степени тяжести для лечения солнечного кератоза кожи умеренно эффективна 3% мазь диклофенака.

Профилактика АК заключается в недопустимости пребывания в условиях избыточной инсоляции; необходимости ношения защитной одежды; использовании при выходе на улицу солнцезащитных кремов с фактором защиты не ниже 30 ед.; лица со светочувствительностью кожи I и II типов, проживающие в умеренных широтах, летом должны ежедневно наносить их на лицо, шею и уши; люди со светочувствительностью III типа должны пользоваться этими средствами перед длительным пребыванием на солнце.

С целью предотвращения развития актинического хейлита рекомендуется смазывание красной каймы губ кремом с витамином А или 5% линиментом дибунола.

Особую осторожность в отношении развития АК и актинического хейлита следует соблюдать при ПУВА-терапии.

Статья прочитана 434 раз(a).

Войдите, чтобы написать комментарий.